Fertilità e outcome riproduttivo prima e dopo la mioectomia

Introduzione
Il mioma uterino è la più frequente patologia benigna nell'età fertile (Wallach 2004) essendo presente nel 20-40% delle donne . Spesso il mioma è asintomatico, ma in circa il 30% dei casi può essere associato a metrorragie, dolori pelvici o sterilità (Buttram 1981).Questi sintomi spesso sono correlati con la localizzazione, le dimensioni del mioma o con le eventuali modificazioni degenerative che avvengono nel contesto del mioma.
L'eccessivo sanguinamento, attribuito ad alterazioni vascolari dell'endometrio, è spesso l'unico sintomo riferibile alla presenza del mioma. Il dolore è poco frequente ed è spesso associato alla torsione del peduncolo o alla dilatazione cervicale provocata da un mioma sottomucoso in espulsione o a colliquazione del mioma, più frequente in gravidanza. In pazienti con miomi può essere associata anche adenomiosi e questa potrebbe essere causa anche di dolore pelvico, oltre che di menometrorragia. L'adenomiosi può essere difficile da diagnosticare, specialmente in in utero distorto da miomi.
In questi casi la Risonanza Magnetica può essere utile per la diagnosi differenziale.
La trasformazione maligna del mioma è estremamente rara. In accordo con Corscaden e Singh (1958) avviene in meno dello 0.13% dei casi. In una serie di 1332 donne sottoposte a isterectomia o miomectomia per miomi sintomatici è stato riscontrato un tasso di sarcoma uterino dello 0.23%. (Parker 1994).
Sempre più frequentemente, in questi ultimi anni, in pazienti con miomi in età fertile si attua una chirurgia conservativa, sia per motivi psicologici che per mantenere integro il potenziale di fertilità. L' American College of Obstetrician and Gynecologists ha raccomandato comunque di attuare una chirurgia conservativa solo in pazienti con miomi sintomatici o in rapida crescita (1994). Infatti e' ancora oggetto di discussione se la miomectomia è indicata in pazienti sterili o infertili perché, mentre può essere evidente che la presenza di miomi sottomucosi, che possono essere rimossi per via isteroscopica, può essere responsabile della sterilità o di aborti o di insuccessi della gravidanza (Garcia 1984, Farhi 1995, Goldenberg 1995, Eldar-Geva 1998, Giatras 1999), è ancora controverso il ruolo dei miomi intramurali o sottosierosi nel determinare sterilità o infertilità.
In questo studio presentiamo pertanto i dati della letteratura sulla fertiltà successiva alla miomectomia laparoscopica e laparotomica e i pochi dati sull'outcome gravidico prima e dopo l'intervento.

Fertilità dopo miomectomia
Ancora oggi non è chiaro il meccanismo con cui il mioma interferisca con la fertilità .
E’ stato riportato che la presenza del mioma possa interferire con la migrazione spermatica ed il trasporto dell’embrione alterando la normale contrattilità uterina ( Jacobson 1986) o alterando la vascolarizzazione endometriale (Wallach 1995).
Una delle ipotesi sul ruolo dei miomi nel determinare infertilità è la possibile interferenza con l’impianto (Buttram 1981). In effetti anche i risultati ottenuti in pazienti sterili con miomi uterini che non alterano la cavità endometriale e sottoposte a tecniche di fecondazione in vitro non sono univoci.
Nel 1992 Seoud riporta tassi simili di gravidanza ongoing dopo FIV-ET in 11 pazienti con miomi ed in 45 pazienti con pregressa miomectomia, ma dieci delle 11 pazienti con miomi avevano solo miomi sottosierosi. Farhy (1995) trova che la presenza del mioma riduce il pregnancy rate dopo FIV-ET rispetto a pazienti di controllo solo se il mioma è associato ad alterazioni della cavità endometriale, mentre Stovall (1998) riporta che la presenza del mioma intramurale o sottosieroro riduce significativamente sia la possibilità di gravidanze cliniche che dei parti dopo FIV-ET o ZIFT anche in pazienti con cavità uterina normale. Ramzy (1998) conclude che i miomi uterini che non alterano la cavità e inferiori a 7 cm. non influenzano il tasso di impianto o di aborto dopo FIV-ET o ICSI, anche se nella sua casistica il 73% dei miomi erano sottosierosi e con diametro medio di 3.5 cm. Infine Eldar-Geva (1998) trova che i fibromi intramurali riducono significativamente sia il pregnancy rate che l’implantation rate dopo Assisted Reproductive Technologies.
Che la presenza di miomi sottosierosi o intramurali possa influire negativamente sia sulla fertilità che sull' esito delle gravidanze sembrerebbe evidente anche dal fatto che dopo miomectomia in pazienti senza altri fattori associati di sterilità oltre al mioma il pregnancy rate ed il delivery rate sono migliori rispetto a quelli riportati in letteratura nelle pazienti con sterilità inspiegata non sottoposte ad alcun trattamento (Diczfalusy e Crosignani 1996). Recentemente Bulletti (1999) ha verificato l’impatto del mioma sulla fertilità confrontando il tasso di gravidanze ed il loro esito in 106 pazienti sottoposte a miomectomia laparoscopica, 106 pazienti con mioma non operate e 106 pazienti senza mioma affette da sterilità inspiegata, riportando che il tasso di gravidanze è maggiore nelle pazienti operate di miomectomia rispetto a quelle con mioma non operate o a quelle con sterilità inspiegata.
E' da sottolineare poi che dai dati della letteratura la miomectomia per miomi intramurali o sottosierosi in pazienti sterili dimostra buoni risultati clinici, con gravidanze in circa il 50-60% delle pazienti dopo l’intervento (Buttram e Reiter 1981, Rosenfeld 1986, Starks 1988, Verkauf 1992, Tulandi 1993, Sudik 1996).
Nella nostra esperienza su 41 pazienti che cercavano gravidanze dopo intervento di miomectomia per miomi intramurali o sottosierosi che non alteravano la cavità endometriale e che non presentavano altri fattori associati di sterilità il tasso di concepimento è stato pari al 60.9%, senza differenze fra pazienti operate in laparoscopia o in laparotomia (Campo 2003). Questi risultati sono simili a quellli riportati in pazienti senza altri fattori di sterilità sottoposte a miomectomia laparotomica (Berkeley 1983, Starks 1988, Acien 1996, Sudik 1996,Vercellini 1999, Li 1999, Seracchioli 2000, Campo 2003) (Tab.1) o laparoscopica (Hasson 1992, Darai 1997, Reich 1997, Stringer 1997, Seinera 1997, Assaf 1998, Conti-Ribeiro 1999, Campo 1999, Andrei 1999, Dubuisson 2000, Seracchioli 2000, Dessolle 2001, Campo 2003) (Tab.2) per miomi sottosierosi o intramurali. Questi buoni risultati in termini di pregnancy rate per entrambe le metodiche chirurgiche nella nostra esperienza così come nell’esperienza di Seracchioli (2000), sono stati ottenuti senza utilizzo di barriere o sistemi di prevenzione delle aderenze. In effetti la possibilità di aderenze è comunque frequente sia dopo miomectomia laparotomica (Gehlbach 1993, Starks 1988, Tulandi 1993) che laparoscopica (Hasson 1992, Mais 1995, Assaf 1999) e questo potrebbe ridurre il potenziale riproduttivo. D’altra parte l’uso di oxidized regenerated cellulose surgical adhesion barrier non ha influenzato il tasso di concepimento dopo miomectomia laparotomica (Vercellini 1999).

Outcome gravidico prima e dopo miomectomia
Pochi dati sono riportati in letteratura sull’outcome gravidico prima e dopo miomectomia per miomi intramurali o sottosierosi, ma tutti sembrano confermare un significativo miglioramento dopo l’intervento. Nella review di Buttram del 1981 la percentuale di aborti si era ridotta dopo miomectomia laparotomica dal 41.4% al 19.3%. Recentemente Li (1999) in uno studio retrospettivo su 51 pazienti sottoposte a miomectomia laparotomica per miomi intramurali o sottosierosi hanno riportato una percentuale di gravidanze dopo l’intervento del 57% ed una significativa riduzione della percentuale di aborti dopo la miomectomia dal 60% al 24%. Risultati simili sono stati riportati da Vercellini (1999) in 48 pazienti in cui il mioma poteva essere considerato l' unica causa di sterilità, con una percentuale di gravidanze dopo miomectomia laparotomica del 55% ed una riduzione della percentuale di aborti dal 73% al 13%. Nella nostra esperienza su 41 pazienti sterili con cavità uterina non distorta dal mioma la percentuale di aborto che prima dell’intervento era del 61.5% si è ridotta al 13.8%, e questo miglioramento è risultato simile sia per le pazienti sottoposte a laparoscopia che per quelle operate in laparotomia (Campo 2003). Questo netto miglioramento dell’esito riproduttivo dopo la miomectomia è stato osservato anche da altri Autori ( Starks 1988, Smith 1990, Gehlbach 1993) e come evidenziato nella Tab 3 il tasso di aborto si riduce dal 44.8% al 19.2% dopo l'intervento, valore simile a quello della popolazione generale.
Dall'analisi dei nostri dati (Campo 2003) e da quelli di altri Autori (Vercellini 1999, Li 1999, Dessolle 2001) è risultato che l'età della paziente è il fattore prognostico più importante per l' ottenimento della gravidanza dopo l'intervento di miomectomia., mentre non sembrerebbero determinanti la localizzazione, il numero e la dimensione dei miomi asportati (Campo 2003, Vercellini 1999).
Nella nostra esperienza il 60% dei parti è avvenuto per via vaginale, con una percentuale lievemente maggiore nelle pazienti operate in laparoscopia rispetto a quelle sottoposte a laparotomia (69% versus 50%) (Campo 2003). Dopo miomectomia laparotomica Obed (1996) riporta percentuali di parti vaginali nel 61% delle 421 pazienti operate. Dall'analisi dei dati della letteratura dopo miomectomia laparotomica in pazienti sterili il parto vaginale è stato effettuato nel 46% delle pazienti, con percentuali variabili dal 41 al 77% ( Tab.1). Dati non univoci sono riportati dopo miomectomia laparoscopica, con percentuali di parti vaginali che variano dallo 0% al 75%, con una media del 46.6%( Tab.2). Dubuisson (2000) riporta una percentuale di parti vaginali del 58% dopo miomectomia laparoscopica, con una percentuale del 72% di pazienti con travaglio spontaneo o indotto.
In letteratura sono riportati 6 casi di rottura d’utero fuori travaglio dopo miomectomia laparoscopica (Dubuisson 1995, Harriss 1992, Mecke 1995, Friedman 1996, Pelosi 1997, Hockstein 2000), ma nelle nostre pazienti non si è verificato alcun caso di rottura d’utero durante la gravidanza o il travaglio, d’accordo con l’esperienza di altri autori (Hasson 1992, Miller 1996, Reich 1997, Darai 1997, Seinera 1997, Stringer 1998, Campo 1999, Conti-Ribeiro 1999, Nezhat 1999, Seracchioli 2000, Dessolle 2001, Campo 2003). Dubuisson (2000) calcola per la miomectomia laparoscopica una percentuale di rottura d’utero dell’ 1%, mentre per la miomectomia laparotomica sono riportate percentuali che variano tra lo 0.24% (Obed 1996) ed il 5.3% ( Roopnaresingh 1985). Tra i fattori che potrebbero aumentare il rischio di rottura d’utero sono comunque da tener presenti l'apertura della cavità endometriale o segni di sepsi dopo l'intervento ( Roopnaresingh 1985, Myerscough 1982).

Conclusioni
Dalla nostra esperienza e dall’analisi dei dati riportati in letteratura sembra di poter concludere che nelle pazienti con miomi sottosierosi o intramurali senza altri fattori associati di sterilità la miomectomia, laparoscopica o laparotomica, offre non solo buoni risultati in termini di gravidanze ma migliora significativamente il successo riproduttivo, con un elevato tasso di gravidanze a termine ed una significativa riduzione del numero degli aborti dopo l'intervento. L’età della paziente sembra essere il più importante fattore prognostico per l’ottenimento della gravidanza dopo l’intervento, mentre non sembrano determinanti la sede, il numero e la dimensione dei miomi asportati. Questi dati potrebbero essere pertanto utili per un buon counselling della paziente sterile da sottoporre a miomectomia..

Bibliografia:
1. Acién, P. and Quereda, F. (1996) Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique. Fertil. Steril., 65, 41-51.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (1994) Quality assessment and improvement in obstetrics and gynecology. Washington, DC:
3. American College of Obstetricians and Gynecologists, 96-98.
4. Andrei, B., Crovini, G., Rosi, A. (1999) Uterine myomas: pelviscopic treatment. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 26, 44-46.
5. Assaf, A. (1999) Adhesions after laparoscopic myomectomy: effect of the technique used. Gynaecol. Endosc., 8, 225-229.
6. Berkeley, A.S., De Cherney, A.H., Polan, M.L., (1983) Abdominal myomectomy and subsequent fertility. Surg, Gynecol. Obstet., 156, 319-322.
7. Bulletti, C., De Ziegler, D., Polli, V., et al. (1999) The role of leiomyomas in infertility. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 4, 441-445.
8. Buttram, V.C.. and Reiter, R.C., (1981) Uterine leiomyomata: Etiology, symptomathology and management. Fertil. Steril., 36, 433- 445.
9. Campo, S. and Garcea, N., (1999) Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues. Hum. Reprod., 14, 44-48.
10. Campo, S., Campo, V., Gambadauro, P. (2003) Reproductive outcome bifore and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 110:215-219.
11. Conti Riberio, S., Reich, H., Rosenberg, J., et al.(1999) Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil. Steril., 71, 571-574.
12. Corscaden,J.A., Singh B.P.,(1958) Leiomyosarcoma of the uterus. Am. J .Obstet. Gynecol., 75:149-155.
13. Daraï, E., Dechaud, H., Benifla, J.L., et al. (1997) Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum. Reprod., 12, 1931-1934.
14. Dessolle, L., Soriano, D., Poncelet, C., Benifla, J.L., Madelenat, P., Darai, E. (2001) Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility. Fertil. Steril.,76:370-374.
15. Diczfalusy, E. and Crosignani, P.G.(1996) Infertility revisited: the state of the art today and tomorrow. Hum. Reprod., 11,1779-1807.
16. Dubuisson, J.B., Chavet, X., Chapron, C., et al. (1995) Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy. Hum. Reprod., 10,1475-1477.
17. Dubuisson, J. B., Fauconnier A., Deffarges J.V., et al. (2000) Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum. Reprod., 15, 869-873.
18. Dubuisson, J.B., Fauconnier A., Chapron C., et al. (2000b) Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. J. Reprod. Fertil., 45, 23-30.
19. Eldar-Geva, T., Meagher, S., Healy, D.L., et al. (1998) Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil . Steril., 70, 687-691.
20. Farhi, J., Ashkenazi, J., Feldenberg, D. et al. (1995) Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum. Reprod., 10, 2576-2578.
21. Friedmann, W., Maier, R.F., Luttkus, A. et al. (1996) Uterine rupture after laparoscopic myomectomy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 75, 683-684.
22. Garcia, C.R. and Turek, R.W. (1984) Submucosal leiomyomas and infertility. Fertil. Steril., 42, 16-19.
23. Gehlbach, D.L., Sousa, R.C., Carpenter, S.E. et al. (1993) Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. Int. J. Gynecol. Obstet., 40, 45-50.
24. Giatras, K., Berkeley, A.S., Noyes, N., et al. (1999) Fertility after hysteroscopic resection of submucous myoma. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 6, 155-158.
25. Goldenberg, M., Ksivan, E., Shrabi, Z., et al. (1995) Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas for infertility. Int. J. Gynecol. Obstet., 64, 714-716.
26. Harris, W.J. (1992) Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy. Obstet. Gynecol., 80, 545-546.
27. Hasson, H.M., Rotman, C., Rana, N. et al. (1992) Laparoscopic myomectomy. Obstet. Gynecol., 80, 884-888.
28. Hockstein S., (2000) Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy. J. Reprod. Med., 45, 139-141.
29. Jacobson, F.N. and Enzer, N. (1986) Uterine myomas and the endometrium. Obstet. Gynecol., 7, 206-210.
30. Li, T.C., Mortimer, R. and Cooke I.D. (1999) Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum. Reprod., 14, 1735-1740.
31. Mais, V., Ajossa, S., Piras, B. et al. (1995) Prevention of de-novo adhesion formation after laparoscopic myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Hum. Reprod., 10, 3133-3135.
32. Mecke, H., Wallas, F., Bröcker, A. et al. (1995) Pelviskopische myomenukleation: technik, grenzen, komplikationen. [Pelviscopic myoma enucleation: technique, limits, complications.] (in German with English abstract). Geburtshilfe-Frauenheilkd, 55, 374-379.
33. Miller, C.E., Johnston, M. Rundell, M. (1996) Laparoscopic myomectomy in the infertile woman. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 3, 525-532.
34. Myerscough, P.R. (1982) Maternal injuries. Rupture of the uterus. In: Munro kerr’s Operative Obstetrics, tenth edition, edited by Myerscough P. R., chapter 32, 441-451 London, Bailliere Tindall.
35. Nezhat, C.H., Nezhat, F., Roemish M., et al. (1999) Pregnancy following laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum. Reprod., 14, 1219 –1221.
36. Obed, J. Y. and Omigbodun, A. (1996) Rupture of the uterus in patients with previous myomectomy and primary caesarean section scars: a comparison. J. Obstet. Gynaecol., 16,16-21.
37. Parker, W.H., Fu,Y.S., Berek, J.S. (1994) Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet. Gynecol. 83:414-418
38. Pelosi III, M.A. and Pelosi, M.A. (1997) Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am. J. Obstet. Gynecol.,177, 1547-1549.
39. Ramzy, A.M., Sattar, M., Amin, Y., et al. (1998) Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum. Reprod., 13, 198-202.
40. Reich, H., Thompson, K.A., Nataupsky, L.G. et al. (1997) Laparoscopic myomectomy: an alternative to laparotomy or hysterectomy ? Gynaecol. Endosc., 6, 7-12.
41. Roopnarinesingh, S. and Ramsewak, S. (1985) Rupture of the uterus in patients with previous myomectomy. J. Obstet. Gynaecol., 6, 32-34.
42. Rosenfeld, D.L. (1986) Abdominal myomectomy for otherwise unexplained infertility. Fertil. Steril., 46,328-330.
43. Seinera, P., Arisio, R., Decko, A. et al. (1997) Laparoscopic myomectomy: indications, surgical technique and complications. Hum. Reprod., 12, 1927-1930.
44. Seoud, M.A.F., Patterson, R., Muasher S.J., et al. (1992) Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization (IVF) performance. J. Assist. Reprod. Genetics, 3, 217-221.
45. Seracchioli, R., Rossi, S., Govoni, F., et al. (2000) Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomised comparison with abdominal myomectomy. Hum. Reprod., 15, 2663-2668.
46. Smith, D.C. and Uhlir, J.K. (1990) Myomectomy as a reproductive procedure. Am. J. Obstet. Gynecol., 162, 1476-1482.
47. Starks, G.C. (1988) CO2 laser myomectomy in an infertile population. J. Reprod. Med., 33, 184-186.
48. Stovall, D.W., Parrish, S.B., Van Voorhis, B.J., et al. (1998) Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: results of a matched follow-up study. Hum. Reprod., 13, 192-197.
49. Stringer, N.H. (1998) One hundred laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy: surgical evaluation of a new energy source. Gynaecol. Endosc.,7, 85-93.
50. Sudik, R., Hüsch., K, Steller., J., et al. (1996) Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 65, 209-214.
51. Tulandi, T., Murray, C. and Guralnick, M., (1993) Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet. Gynecol., 82, 213-215.
52. Vercellini, P., Maddalena, S., De Giorgi, O., et al. (1999) Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility. Fertil. Steril., 72, 109-114.
53. Verkauf, B.S. (1992) Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil. Steril., 58, 1-15.
54. Vollenhoven , B.J., Lawrence A.S., Hely, D.L. (1990) Uterine fibroids: a clinical review. Br. J. Obstet. Gynaecol. 97, 285-298.
55. Wallach, E.E. and Vu, K.K. (1995) Myomata uteri and infertility. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am., 22, 791-799.
56. Wallach, E.E. and Vlahos N.F. (2004) Uterine Myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet. Gynecol.,104:393-406.

Dipartimento per la tutela della salute della donna e della vita nascente Policlinico Universitario "A. Gemelli" Università Cattolica del S. Cuore