Obesità e menopausa.

OBESITA’ E MENOPAUSA

P.G. Crosignani

Introduzione
La donna per gestire la gravidanza e per allattare il figlio spende una consistente quantità di energia. Il suo organismo per questo motivo è più ricco in scorte energetiche (tessuto adiposo) rispetto a quello dell’uomo (Tabella 1).
Diversa è anche la distribuzione del grasso e questo fatto, nella donna di peso normale, determina un rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi inferiore al valore di 0.6.
Al cessare della funzione riproduttiva la donna tende a perdere la distribuzione “femminile” del grasso per assumere quella “maschile” caratterizzata da una maggior quota di grasso addominale (Ley et al., 1992).
L’obesità è un importante fattore di rischio per molte malattie e purtroppo oggi si presenta in forma di temibile pandemia (Anonimous, 2004).
Una affidabile modalità per misurare il sovrappeso è il calcolo dell’indice di massa corporea. Questo aumenta da valori di 20-24.9 in un soggetto normale a valori di 25-29.9 nel soggetto sovrappeso e supera la soglia di 30 kg/m2 nell’obeso.
Non tutto il grasso è biologicamente uguale. L’obesità centrale e la quota di grasso viscerale sono infatti i migliori indici di rischio metabolico. Il calcolo del rapporto vita/fianchi è un pratico metodo per misurare la distribuzione del grasso corporeo: valori superiori a 1.2 indicano una distribuzione centrale del grasso quale si ha nell’obesità androide.
Più precisi dati sulla distribuzione del tessuto adiposo si possono acquisire mediante misura dell’impedenza elettrica e della densitometria tissutale.

Aumento di peso con l’età
Invecchiando il peso corporeo cresce (Figura 1) e nella donna gli andamenti delle curve di crescita non subiscono significative impennate in occasione della menopausa (Panotopoulos et al., 1997; Blümel et al., 2001; Matthews et al., 2001).
Analizzando i risultati di uno studio italiano pubblicato 10 anni fa (Pagano e La Vecchia, 1994) e paragonando l’evoluzione del peso corporeo in un numeroso gruppo di soggetti di diverse regioni italiane di età compresa tra 45 e 64 anni, si possono tuttavia cogliere alcune significative differenze tra uomo e donna (Tabella 2). In questo gruppo di età il sovrappeso e l’obesità prevalgono nel sesso maschile. Considerando però le variazioni percentuali dei soggetti sovrappeso registrate tra i 45 e i 64 anni è evidente l’aumento di peso nelle donne e non nell’uomo (vedi i valori di ? nella Tabella 2) negli uomini infatti in 3 regioni su 4 si trovano meno soggetti in sovrappeso a 60 anni.
Considerando tuttavia che l’inizio della menopausa si distribuisce in un arco di 10 anni, si può capire perchè la curva di accrescimento ponderale della popolazione femminile non ne registri una vistosa influenza.

Menopausa, spesa energetica e grasso corporeo
L’inattività fisica è il più comune meccanismo che induce obesità. La drastica riduzione dell’attività muscolare frequente nell’età media della vita provoca infatti l’ipotrofia dei muscoli che ulteriormente tende a ridurre la spesa energetica di base e come conseguenza l’aumento della quota di grasso accumulato.
E’ noto che il tempo speso in esercizi fisici è direttamente correlato con il consumo energetico (Meredith et al., 1987). Non stupisce quindi che una donna con buona massa muscolare consumi più energia di una donna con lo stesso peso corporeo ma con meno muscoli (Bogardus et al., 1987).
I due fenomeni sono ben dimostrati da uno studio condotto su 35 donne in perimenopausa e controllate per 6 anni. In questi soggetti è stata registrata l’evoluzione sia del consumo energetico che della composizione corporea. Si è così visto che le donne al loro ingresso in menopausa riducono mediamente di 130 kcal la propria spesa calorica quotidiana aumentando di conseguenza la propria massa grassa ed il proprio rapporto vita/fianchi (Figura 2).
Altri studi in passato avevano descritto simili modificazioni del rapporto vita/fianchi in donne prima e dopo la menopausa. Il rapporto aumenta ed è indicativo di una diversa e meno favorevole distribuzione del grasso (Poehlman et al., 1997). Nella media età la donna modifica anche la propria quota di grasso viscerale (Garaulet et al., 2002).
La diminuzione della massa muscolare con l’età ha anche una causa endocrina: questa è la riduzione della produzione di ormone somatotropo (Zadik et al., 1985) che nella donna può essere ulteriormente accentuata dalla diminuita produzione degli estrogeni ovarici (Lang et al., 1987).

Obesità i n menopausa:aspetti comportamentali specifici
Se la riduzione dell’attività fisica è la prima causa di obesità, l’eccesso di cibo ha perlomeno pari importanza. Nei campi di concentramento non tutti lavoravano molto ma non si è mai trovato un soggetto obeso.....
Il soggetto normale si alimenta rispondendo agli stimoli fisiologici “interni” della sete e della fame, la donna obesa tende invece a comportarsi in base a segnali “esterni”. Mangia perchè è l’ora di pranzo, perchè vede altri mangiare, perchè il cibo è invitante, ha un buon profumo, promette di essere di gusto eccellente ...... Il cibo diventa così la gratificazione più semplice ed accessibile e spesso la donna a 50 anni ha un importante bisogno di gratificarsi. Il soggetto una volta sovrappeso riduce ulteriormente la propria attività fisica. La donna obesa gira per mezz’ora in cerca di un parcheggio pur di non camminare, al mare mentre gli altri nuotano, lei si limita a galleggiare.
Due quindi sono gli errori comportamentali, l’eccesso di cibo e l’inattività fisica.
Entrambe devono essere corretti ricordando che la sola dieta ipocalorica può essere poco efficace perchè provoca un immediato e consistente risparmio nella spesa energetica quotidiana (Molè et al., 1989).

Terapia ormonale sostitutiva e peso corporeo
A dispetto dei diffusi pregiudizi, la terapia ormonale della menopausa non influisce sul peso corporeo, anzi sembra ritardare di 2-3 anni l’aumento indotto dall’età (Figura 3).
Anche l’aumento della quota di grasso addominale (Arabi et al., 2003) e l’aumento del grasso viscerale dovuta all’invecchiamento sembra più limitata nei soggetti in terapia sostitutiva (Sites et al., 2001). Il dato peraltro è controverso perchè altri studi (Ryan et al., 2002) non l’hanno confermato.
L’obesità di solito peggiora l’eventuale ritenzione idrica associata all’inizio della terapia ormonale in postmenopausa. Solo una preliminare riduzione ponderale può ovviare a questo serio effetto collaterale del trattamento.

La sindrome metabolica della postmenopausa
Non è di raro riscontro (Park et al., 2003), i suoi sintomi sono obesità centrale, insulinoresistenza e dislipidemia ed è riconducibile almeno in parte alla ridotta produzione di estrogeni. La condizione coinvolge alcuni indici del metabolismo glicidico e lipidico.
In molte donne infatti l’insulinoresistenza gradualmente aumenta (Wu et al., 2001) e peggiora nei soggetti sovrappeso anche durante terapia sostitutiva (Ryan et al., 2002).
La concentrazione di trigliceridi dopo la menopausa tende ad aumentare ed il loro livello è direttamente correlato al grado di obesità centrale, parimenti aumenta la quota di LDL per l’attivazione della lipasi epatica dovuta al difetto estrogeno (Carr, 2003).
Come anticipato, molti pensano che insulinoresistenza e obesità centrale siano i più caratteristici elementi caratterizzanti la sindrome (Despres, 1993).
Non tutte le donne sovrappeso peraltro soffrono di questo disturbo. Vi sono infatti soggetti obesi che a dispetto del grasso accumulato presentano normale attività insulinica. Di solito sono donne sovrappeso da qualche anno e che presentano una normale quota di grasso viscerale (Brochu et al., 2001)
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Obesità in menopausa: i rischi per la salute
Rischio di infarto
La presenza di obesità “centrale” è associata ad un aumentato rischio cardiovascolare (Hernandez-Ono et al., 2002; Kanaya et al., 2003).
La Figura 4 riporta la mortalità registrata in donne portatrici di coronaropatia in postmenopausa in funzione dell’indice di massa corporea (BMI) e della obesità “centrale”. Per ogni intervallo di BMI le pazieti con maggior grasso centrale risultano a maggior rischio di morte coronarica così come per ogni categoria di obesità centrale le pazienti non più elevato BMI registrano il maggior numero di decessi.
L’associazione tra morte da infarto e obesità centrale persiste quale rischio specifico anche dopo aver aggiustato i dati personali per dieta, attività fisica, uso di alcol e tabacco (Hernandez-Ono et al., 2002).
Rischio di tumori
Tumore della mammella
L’obesità in postmenopausa è ritenuta essere un importante fattore di rischio per la comparsa del tumore della mammella (Cui et al., 2002) e anche per la mortalità connessa a questa neoplasia (Borugian et al., 2003). Anche qui è l’obesità “centrale” a creare il maggior rischio (Connolly et al., 2002).
Il meccanismo causativo è riferito ad una maggiore biodisponibilità di estrogeni nei soggetti sovrappeso (Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group, 2003).
L’effetto negativo del sovrappeso sembra anche aggravare lo specifico rischio genetico per il carcinoma della mammella (Carpenter et al., 2003).
Non tutti gli studi peraltro sono concordi, ad esempio uno studio Svedese condotto su 9778 donne ha trovato quale unico fattore di rischio antropometrico per il cancro della mammella l’altezza del soggetto (Manjer et al., 2001).
Tumore dell’endometrio e dell’ovaio
Obesità, diabete e ipertensione sono classici fattori di rischio per il carcinoma dell’endometrio (Purdie e Green, 2001). L’obesità aumenta anche il rischio di iperplasia endometriale, riconosciuto stato precanceroso (Serdar et al., 2003) attraverso una eccessiva aromatizzazione degli androgeni a livello del tessuto adiposo (Kaaks et al., 2002). Di recente è stato anche riscontrato un aumentato rischio di carcinoma ovarico nella donna obesa (Rodriguez et al., 2002).
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Come “guarire” l’obesità in menopausa
La donna obesa commette due fondamentali errori: mangia molto e si muove poco, può guarire solo se cambia stile di vita mangiando meno e aumentando l’attività fisica.
Qui di seguito vengono riportati i fondamentali consigli per una eventuale aggiunta di farmaci anoressanti (National Institutes of Health, 2000):
- iniziare sempre con la semplice dieta accompagnata ad esercizio fisico e con eventuale sostegno psicologico;
- se queste misure non risultano efficaci entro 6 mesi, si può aggiungere una terapia farmacologica;
- questa dovrebbe essere riservata ai soggetti sani con BMI > 30 kg/m2;
- se il soggetto trattato non perde almeno 2 kg nelle prime 4 settimane, è meglio cambiare dose o farmaco;
- se il farmaco si rivela efficace continuarlo fino a che risulta conveniente in base alla valutazione dei risultati e degli effetti indesiderati. La dieta da sola di solito non basta. In particolare per garantire il mantenimento del risultato raggiunto occorre aumentare la spesa energetica muscolare attraverso un adeguato aumento del proprio esercizio fisico quotidiano (Miller et al., 1997).
La Figura 5 illustra la diminuzione percentuale di massa grassa osservata dopo un anno di esercizio fisico.
Dopo 12 mesi appare chiaro il diretto rapporto tra dimagrimento e livello di attività fisica settimanale svolta. A parte la perdita di massa grassa lo stesso studio ha dimostrato nelle donne in postmenopausa, un incredibile miglioramento delle condizioni cardiocircolatorie.
Come nota conclusiva, è anche bene ricordare che l’attività fisica probabilmente è lo psicofarmaco più efficace e quello il cui uso comporta i minori effetti collaterali.

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Tabella 1. Peso del grasso corporeo in una ragazza di 18 anni ed un ragazzo di 15 anni della stessa altezza e dello stesso peso (Frisch, 1981).

Tabella 2. Percentuale di soggetti sovrappeso per gruppi di età nelle varie regioni italiane-anno 1990-1991 (Pagano e La Vecchia, 1994).

Gruppi di età	Nordovest	Nordest	Centro	Sud	Isole
Femmine (n. 7963)
(anni)	1	2	3	4	5
45-49	30.9	36.3	43.8	47.9	34.5
50-54	40.0	40.3	37.1	58.7	46.0
55-59	41.9	50.3	52.4	60.1	53.9
60-64	43.1	52.1	50.5	63.0	62.7
Δ(45-64)	12.2	15.8	6.7	14.1	28.2
Maschi (n. 11367)
45-49	55.5	61.5	65	68.2	64.2
50-54	57.3	62.6	62.6	65.6	67.2
55-59	57.6	62.3	66.2	66.6	65.7
60-64	59.8	60.9	61.3	65.3	63.7
Δ(45-64)	4.3	-0.4	-3.7	-2.9	-0.5

1: Piemonte, Valle d'Aosta, Lombardia, Liguria;
2: Trentino-Alto Adige, Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Emilia Romagna;
3: Toscana, Umbria, Marche, Lazio;
4: Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria;
5: Sicilia, Sardegna.
Δ: Differenza delle percentuali di soggetti in sovrappeso alle età 60-64 rispetto alle età 45-49.

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