Amenorrea e osteoporosi



AMENORREA E OSTEOPOROSI

Villa P. 1, Costantini B. 1, Perri C. 1, Suriano R. 1, Lanzone A. 1
1Divisione di Fisiopatologia della Riproduzione Umana,Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.

L'osteporosi è una patologia sistemica dello scheletro che interessa un'ampia fascia della popolazione. In particolare questa malattia è correlata con l'età, essendone affetti soprattutto donne e uomini in età avanzata, ma anche a una serie di fattori di tipo genetico e comportamentale. Albright già sessant' anni fa riscontrò che il deficit estrogenico era causa di osteporosi nelle donne in postmenopausa e che il trattamento sostitutivo con estrogeni migliorava il bilancio di calcio in queste donne (1). Questi studi pionieristici sono stati validati trent' anni dopo da studi densitometrici che hanno rilevato come l'accelerata perdita di massa ossea in donne ovariectomizzate può essere prevenuta con la terapia estrogenica (2,3).
Questi risultati ci fanno comprendere quanto sia determinante nella donna l'effetto che gli estrogeni hanno sul tessuto osseo. E' importante capire come avvengono alcuni processi del metabolismo osseo per comprendere gli effetti che vari fattori possono avere nelle fasi di crescita e rimodellamento osseo. In un recente studio Frost e coll. (4) hanno descritto l'attività degli osteoblasti e degli osteoclasti come combinate in una unità funzionale chiamata unità multicellulare base (BMUs) e ogni ciclo di rimodellamento osseo comincia con la formazione di una nuova BMU su una superficie dell'osso precedentemente inattiva. Alcuni autori hanno riscontrato che il deficit di estrogeni determina un'aumentata frequenza di attivazione della BMU con conseguente aumentato turnover osseo, un'apoptosi ridotta negli osteoclasti con un prolungamento della fase di riassorbimento e aumentata negli osteoblasti con riduzione della fase di proliferazione ossea. Come conseguenza di questi cambiamenti il volume della cavità di riassorbimento osseo risulta aumentato più della capacità degli osteoblasti di ricolmarlo. Infatti si è visto che nell'osso trabecolare per una maggiore durata della vita degli osteoclasti, si assiste ad un aumento dello spessore di osso riassorbito portando ad una perdita del tessuto connettivo trabecolare e conseguente perforazione del piano osseo (5-7) mentre nell'osso corticale si ha un aumento della cavitazione subendocorticale che può trasformare la parte più interna dell'osso corticale con caratteristiche simili a quelle dell'osso trabecolare. (5).
L'azione degli steroidi sessuali sullo scheletro si può esplicare indirettamente attraverso la regolazione della secrezione degli ormoni calcitrofici e direttamente agendo sugli osteoblasti e sugli osteoclasti tramite specifici recettori per gli estrogeni (ER) (8).
Recenti studi hanno dimostrato che gli estrogeni hanno un ruolo determinante nella regolazione dell'attività di fattori quali l' IL-1, IL-6, TNF e TGF>b controllando indirettamente il rapporto tra osteoblasti e osteoclasti. (9,10) Infatti, il deficit di estrogeni determina un'aumentata produzione delle citochine proinfiammatorie, in particolare di PGE2, IL-1 e IL-6 che a loro volta determinano un aumento del pool dei proosteoclasti nel midollo osseo e quindi un aumento del riassorbimento (11).
Il metabolismo osseo viene influenzato anche dagli androgeni che esplicano la loro azione sull'osso attraverso il 5a-diidrotestosterone determinando un aumento dell'IGF-1 e una conseguente aumentata proliferazione e differenziazione degli osteoblasti. Inoltre agiscono sui recettori per l'IGF-II aumentandone il numero e quindi favorendo l'effetto mitogenetico dell'IGF-II sugli osteoblasti e infine determina un aumento della produzione e dell'attività del TGF (12).
La crescita e il rimodellamento osseo subiscono dei cambiamenti durante le diverse fasi di crescita. Si è visto che la misura dello scheletro e il volume della BMD sono simili in fase pre-puberale sia nei bambini che nelle bambine e nel periodo post-puberale in entrambi si assiste ad un aumento della percentuale di crescita ed un maggiore rimodellamento dell'osso con un picco massimo del volume della BMD due anni dopo il menarca nella femmina e nella pubertà avanzata nel maschio (13-17 ).
Inoltre si è visto che livelli aumentati di GH, IGF-I ed estrogeni durante la pubertà determinano, nei 3-4 anni di crescita rapida, il cosiddetto scatto di crescita e che gli stessi fattori ormonali ritornano a livelli più bassi al termine della fase puberale (18).
Nello studio delle modificazioni in senso osteoporotico del tessuto osseo ci si avvale ormai da tempo della densitometria ossea come test diagnostico. I valori della BMD vengono espressi in T-score che è la differenza del valore individuale rispetto a quello medio di giovani donne adulte sane e in Z-score che rappresenta la differenza tra il valore individuale e quello medio di donne sane della stessa età.
Le misurazioni che si avvalgono della densitometria ossea rappresentano un indicatore di rischio di frattura relativo nella donna in postmenopausa la relazione tra le misure di BMD e il rischio di frattura è ormai ben studiato, mentre non è così chiaro nelle fasi precedenti della vita fertile..
L'osteoporosi si presenta come un disordine le cui cause e fattori possono essere molto diversi. Pertanto si ritiene utile suddividere il problema in base a due periodi della vita della donna: periodo pre- e post-menopausale.
Vari studi hanno dimostrato che nelle donne in premenopausa affette da amenorrea, sportive o non, il deficit estrogenico determina un conseguente depauperamento della massa ossea predisponendo ad un aumentato rischio di frattura ossea (19-21). Questo ci fa comprendere come alla base della fragilità ossea nella donna non ci sia solo il fattore età ma anche quello correlato alla dieta, al bilancio calorico, alla durata dei problemi della ciclicità mestruale e anche al tipo e intensità della attività sportiva svolta. Infatti nelle atlete è possibile riscontrare una triade di problemi che sono rappresentati da disordini alimentari, amenorrea e infine osteoporosi che è caratterizzata dalla comparsa di fragilità ossea difficilmente irreversibile e comparsa di fratture da "stress" (22).
L' anoressia nervosa (AN) spiega molto bene la stretta correlazione tra disordini del comportamento alimentare, amenorrea e osteoporosi. Infatti donne affette da tale disturbo alimentare presentano una grave fragilità ossea che conduce ad una maggiore predisposizione a fratture ossee. Un recente studio condotto su donne con lo stesso BMI affette da anoressia nervosa ma con cicli regolari oppure con amenorrea ha dimostrato che le donne con cicli regolari presentavano un più alto BMD e livelli di IGF-I e leptina maggiori rispetto alle donne amenorroiche facendo supporre che al di là del basso peso corporeo e della denutrizione l'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio svolge un ruolo importante(23).
Dati in letteratura riportano riguardo alla ricostituzione di una buona densità ossea in pazienti in via di recupero dall'AN un'efficacia relativa alla terapia E/P, a volte risultata maggiore in associazione associazione con IGF-1 (24,25). Inoltre esistono dati discordanti riguardo il recupero della densità ossea in determinate popolazioni di pazienti. (26-29). Alcuni autori riportano che una terapia estrogenica precoce può prevenire nell'AN di recente insorgenza la perdita ossea, altri evidenziano una perdita ossea spesso irreversibile in atlete amenorroiche.
In conclusione è importante, prima di scegliere un trattamento adeguato alla crescita scheletrica , tener conto dello stress, del rapporto estrogenico e androgenico ed dello stato nutrizionale della donna, della durata del disturbo mestruale. Al momento sembra che il trattamento con estro-progestinici possa almeno parzialmente controllare il deterioramento della BMD che deriva dal deficit estrogenico.

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