La premenopausa è un periodo di transizione che precede di circa 5 anni la menopausa ed è caratterizzato da irregolarità mestruali legate a una progressiva diminuzione dell'attività follicolare. Ciò nonostante, la fertilità è comunque mantenuta (1). La gravidanza in età premenopausale nel 50% dei casi esita in un aborto. Inoltre, con l'aumentare dell'età materna aumentano le cromosomopatie, la mortalità perinatale e materna. Per questo e per esigenze sociofamiliari, il 51% delle gravidanze sopra i 40 anni sono indesiderate ed il 65% di queste vengono interrotte (1). Pertanto, la donna in questa fascia di età ha bisogno di una contraccezione sicura. Fino a qualche tempo fa, molte donne in premenopausa sceglievano di ricorrere alla sterilizzazione tubarica per paura del cancro, della patologia cardiovascolare o di un incremento ponderale correlati ai contraccettivi orali (CO).
Quando si parla di rischio cardiovascolare (CV) connesso all'uso di contraccettivi orali occorre distinguere tra il versante venoso e quello arterioso del sistema vascolare in quanto i fattori di rischio per patologia CV variano di conseguenza. L'evento di maggiore importanza interessante il versante venoso è la tromboembolia che include la trombosi venosa profonda degli arti inferiori e l'embolia polmonare. Per quel che riguarda il versante arterioso, gli eventi principali sono l'infarto del miocardio e l'ictus cerebrale.
Il fumo di sigaretta, l'ipertensione e il diabete, a lungo ritenuti fattori di rischio per entrambi i versanti, recentemente sono stati consideraticome responsabili solo della patologia interessante il versante arterioso. L'obesità, al contrario, è un fattore di rischio sia arterioso che venoso.
Dati raccolti tra il 1960 e il 1986 hanno dimostrato che l'incidenza di trombosi venosa profonda è 10 volte maggiore nelle donne che fanno uso di CO contenenti più di 50 mcg di etinilestradiolo e diventa di 4 volte superiore se la dose è inferiore ai 50 mcg (2). Studi effettuati in America tra gli anni '80 e '90 hanno evidenziato un aumento del rischio relativo, nelle utilizzatrici di CO a basso dosaggio (35 mcg), pari a 2.7-2.8 (3).
Inoltre, nelle utilizzatrici di CO, esiste un modesto rischio suppletivo di trombosi venosa profonda correlato all'età: circa 9 casi/100.000 donne di età compresa tra i 20 e i 24 anni rispetto ai 18 casi/100.000 donne di età compresa tra i 40 e i 44 anni. Questo trend legato all'età si osserva anche nelle non utilizzatrici (3).
Secondi alcuni autori, il rischio relativo di trombosi è 2 volte superiore nelle donne che utilizzano CO contenenti desogestrel o gestodene rispetto a quelli contenenti levonorgestrel (4). Tuttavia, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) non ha ritenuto che sussistessero le condizioni per raccomandare l'uso di una formulazione rispetto ad un'altra. Inoltre, poiché non è stato ancora chiaramente stabilito se la riduzione del dosaggio estrogenico (<35 mcg) comporti ulteriori benefici rispetto alla patologia trombotica, l'OMS ha stabilito che per i CO con dosaggio di etinilestradiolo inferiore ai 50 mcg, qualsiasi potenziale differenza nel rischio cardiovascolare è di scarso impatto nella popolazione generale (5).
Il rapporto tra CO e trombosi è stato ampiamente studiato negli ultimi decenni e i dati indicano che gli effetti sulla coagulazione e sulla fibrinolisi si bilanciano. Le pazienti a rischio maggiore sono generalmente portatrici di deficit di antitrombina III, proteina C o proteina S. È stato dimostrato che nelle pazienti portatrici della mutazione del fattore V di Leiden, l'utilizzo di CO comporta un rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda 33 volte più alto (76).Tuttavia, l'OMS non raccomanda lo screening di routine del fattore V di Leiden prima dell'uso di contraccettivi orali in quanto il rischio assoluto di queste pazienti è molto basso ed i costi di screening elevati (5).
Così come per la trombosi venosa profonda, l'incidenza dell'infarto del miocardio nelle donne è legata all'età. L'infarto è estremamente raro nelle donne non fumatrici, non diabetiche, di età inferiore ai 35 anni e la sua incidenza sale a 2 eventi/ 100,000 donne nella fascia di età compresa tra i 40 e i 44 anni (5). È stato dimostrato che nelle donne utilizzatrici di CO, il fattore di rischio indipendente più importante per l'insorgenza di un infarto del miocardio è il fumo di sigaretta.Tra coloro che non assumono i CO il fumo aumenta l'incidenza di infarto di 3-11 volte. Un'azione sinergica tra il fumo e i contraccettivi orali comporta un aumento del rischio di circa 30 volte (7).
Un altro fattore di rischio indipendente è l'ipertensione arteriosa. Essa incrementa il rischio relativo di infarto del miocardio di 4 volte. Sulla base di queste osservazioni l'OMS ha stabilito che nelle donne non-diabetiche, normotese e non fumatrici che utilizzano CO con dosaggio di etinilestradiolo inferiore ai 35 mcg, il rischio di sviluppare un infarto del miocardio non aumenta in maniera significativa (7).
Gli estrogeni ed i progestinici presenti nei CO hanno vari effetti metabolici: gli estrogeni aumentano il colesterolo HDL e diminuiscono il colesterolo totale e LDL; I progestinici, al contrario, diminuiscono il colesterolo totale e HDL ed aumentano il colesterolo LDL (8).
I nuovi progestinici quali il desogestrel, il norgestimate e il drospirenone, hanno un effetto favorevole sul rapporto HDL/LDL (8).
Ciò nonostante, occorre ricordare che eventuali modifiche dell'assetto lipidico, durante l'uso di un CO, non sono predittivi di un rischio cardiovascolare.
L'ictus in una donna di età < 45 anni è un evento molto raro (5). I fattori di rischio per l'ictus ischemico sono l'ipertensione, il fumo di sigaretta e l'emicrania. L'utilizzo di CO costituisce un rischio solo se contengono più di 50 mcg di etinilestradiolo (5). Un pattern molto simile si verifica per l'ictus emorragico. In questo caso, il rischio relativo aumenta di 3 volte nelle utilizzatrici di CO, fumatrici e di età superiore ai 35 anni (9). Nelle donne con ipertensione non controllata e/o fumatrici di età superiore ai 40 anni l'utilizzo dei CO è fortemente sconsigliato.
Donne in perimenopausa sane e non fumatrici non hanno alcuna controindicazione all'uso dei CO (10).
La contraccezione ormonale, infatti, non solo offre a questa categoria di donne la sicurezza contraccettiva, ma risolve i problemi di irregolarità mestruali (menometrorragie, sanguinamenti uterini disfunzionali) tipici di questa età che spesso portano alla isterectomia, intervento non privo di rischi e spesso associato a un forte disagio psicologico. Inoltre, come dimostrato dallo studio francese SU.VI.MAX, l'incidenza di anemia sideropenica tra le donne in premenopausa che usano la contraccezione ormonale è significativamente minore rispetto a coloro che non ne fanno uso (11).
Le pazienti premenopausali spesso avvertono sintomi legati alla carenza estrogenica: le vampate di calore, l'instabilità emotiva e i disturbi del sonno. È stato dimostrato che i contraccettivi orali riducono in modo significativo il numero e la severità delle vampate (12).
Vi è un ampio consenso nell'attribuire all'uso dei CO un ruolo preventivo sull'osteoporosi. Le pazienti, che a questa età perdono massa ossea, tendono, grazie ai CO, a conservare la densità ossea nei limiti della norma con riduzione del rischio di frattura in postmenopausa (13).
I CO, quindi, rappresentano una terapia valida e sicura anche, nelle donne non fumatrici, in età perimenopausale e consentono un miglioramento della qualità della vita in termini di sicurezza contraccettiva, diminuzione della sintomatologia vasomotoria, prevenzione dell'osteoporosi, regolarizzazione dei cicli mestruali e prevenzione del cancro dell'endometrio, dell'ovaio e del colonretto.
Bibliografia
1) Klein NA, Soules MR. Endocrine changes of the perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:912-20
2) Gerstman BB, Gross TP, Kennedy DL, et al. Trends in the content and use of oral contraceptives in the United States, 1964-88. Am J Public Health 1991; 81:90-6
3) Gerstman BB, Burke L, Delaney J, et al. Steroidal contraceptive use update, United States, 1989-1994. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1996; 5:141-7
4) Jick H, Kaye JA,Vasilakis-Scaramozza C, et al. Risk of venous thromboembolism among users of third generation oral contraceptives compared with users of oral contraceptives with levonorgestrel before and after 1995: cohort and case-control analysis. BMJ 2000; 321:1190-5
5) Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:S5-22
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8) Godsland IF, Crook D. Update on the metabolic effects of steroidal contraceptives and their relationship to cardiovascular disease risk.Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1528-36
9) WHO. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet 1996; 348:498-505
10) Fagiani G, Della Martina M, Marchesini D. Contraccezione ormonale nella menopausa. Riv It Ost Gin 2004; 2:30-3
11) Galan P, Yoon HC, Preziosi P, et al. Determining factors in the iron status of adult women in the SU.VI.MAX study. Supplementation en VIamines et Mineraux AntioXydants. Eur J Clin Nutr 1998; 52:383-8
12) Camper RF, Dodin S, Reid RL, et al.The effect of 20 mcg ethynilestradiol/1mg norethindrone acetate (Minestrin), a low dose oral contraceptive, on vaginal bleeding patterns, hot flashes, and quality of life in symptomatic perimenopausal women. Menopause 1997; 4:139-47
13) Gambacciani M, Spinetti A, Cappagli B, et al. Hormone replacement therapy in perimenopausal women with a low dose oral contraceptive preparation: effects on bone mineral density and metabolism. Maturitas 1994; 19:125-31
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