Contraccezione meccanica e chimica (efficacia contro MST)

Introduzione
La contraccezione meccanica e quella chimica, accomunata nel termine "contraccezione di barriera", hanno certamente un loro ruolo nell'ambito della contraccezione in generale (Tab. 1). Poiché in realtà non vi è un metodo migliore in assoluto, ma il migliore per una donna ed una coppia è certamente il metodo scelto da quella donna e da quella coppia. E la coppia di ragioni per scegliere un metodo meccanico ne può avere parecchie, in particolare verso una possibile difesa dalle MST (malattie sessualmente trasmesse).
In linea pratica vi è anche il problema dei costi spesso valutato da chi utilizza personalmente il metodo, soprattutto se l'uso è abbastanza frequente.
Indicazioni generali
dei metodi di barriera
Questi metodi devono sempre essere utilizzati da uomini e donne motivati ed informati sulle modalità d'uso, sui vantaggi e gli svantaggi, e consapevoli dei livelli di sicurezza in corso di un uso perfetto o di un uso tipico (Tab. 2).
Sono generalmente indicati in queste condizioni:
1) in attesa di un metodo più sicuro
2) quando non è indicato l'uso di metodiche chirurgiche;
3) nell'immediato periodo dopo la sterilizzazione chirurgica;
4) quando vi sono controindicazioni ad altri metodi reversibili;
5) se vi sono rapporti saltuari;
6) durante l'allattamento;
7) se una donna portatrice di IUD non sente più i fili (in attesa di verifica ecografica);
8) se la donna prende farmaci che interferiscano con l'assorbimento della pillola;
9) in corso di indagini diagnostiche ginecologiche, che controindichino l'uso di IUD e di CO;
10) durante l'utilizzo di metodi controllo dei giorni fertili.
Per il condom va aggiunta la indicazione di metodo per la protezione dalle malattie a trasmissione sessuale, incluso l'AIDS, anche in aggiunta ad altri metodi ("dual protection").

Condom
Il preservativo maschile è una guaina di lattice che va messa sul pene eretto prima della penetrazione in vagina. Se ben usato è un buon metodo contraccettivo, ed è una efficace barriera contro le malattie a trasmissione sessuale (MST), compreso HIV/AIDS. Peraltro la sua lunga storia lo fa nascere come iniziale strumento di difesa contro le MST, e poi come anticoncezionale.È lo strumento classico della cosiddetta "dual protection" (vedi più avanti). Ve ne sono anche di poliuretano, utilizzabili dalle persone allergiche al lattice.

Diaframma vaginale
È un mezzo meccanico di gomma sottile a forma di semisfera con bordo spesso ma flessibile, tale da collocarsi sul fondo vaginale a copertura della cervice uterina. Viene comunemente utilizzato in associazione con spermicidi. Con la scomparsa degli spermicidi dal mercato italiano il suo uso è crollato.

Spermicidi
Sono sostanze chimiche che inattivano ed uccidono gli spermatozoi. I principali spermicidi utilizzati sono il 9-nonoxinolo, l'octoxinolo, il menfegolo, il benzalconio cloruro, presenti sotto forma di creme, gel, candelette, tavolette, schiume (tutti attualmente ritirati dal commercio in Italia). Non c'è evidenza che gli spermicidi difendano dalle MST, anzi c'è evidenza che l'uso ripetuto del 9-nonoxinolo (due o più volte al di') faciliti la trasmissione dell'AIDS (22).

Epidemiologia dell'uso
dei metodi di barriera in Italia
Il condom viene variamente stimato per un utilizzo da parte del 15-20% delle coppie, con numeri che sono certamente cresciuti negli ultimi anni come conseguenza della maggiore consapevolezza della necessità di difendersi dalle malattie a trasmissione sessuale ed in particolare dall'AIDS (Tab. 3).
Si può stimare che in Italia ne vengano utilizzati da 120 a 160 milioni di pezzi l'anno, cui vanno certamente aggiunti non meno di 60-100 milioni di pezzi utilizzati nelle prestazioni sessuali a pagamento (3).
Il diaframma vaginale e gli spermicidi sono sostanzialmente scomparsi dall'utilizzo in Italia per una serie complessa di ragioni mediche e di mercato.

Medical eligibility criteria dell'OMS
e contraccezione meccanica e chimica
L'OMS ha stabilito, in accordo con altre agenzie internazionali, dei criteri di utilizzo dei singoli metodi anticoncezionali (22) per singoli condizioni mediche, definendo 4 categorie, che vanno dalla categoria 1, nella quale non vi sono rischi ad usare il metodo, fino alla categoria 4 nella quale l'uso di quel metodo rappresenta un inaccettabile rischio per la salute.
In generale non vi sono controindicazioni assolute all'utilizzo dei metodi meccanici e chimici (Tab. 4). Presupposti basali per il loro utilizzo sono:
1) Se c'è un rischio di MST o di HIV (incluso il periodo della gravidanza e del post-parto) l'uso corretto e costante del condom deve essere raccomandato, sia da solo che eventualmente in associazione con un altro metodo;
2) Le donne nelle quali la gravidanza ponga un rischio elevato per la salute devono essere avvisate che i metodi di barriera e quelli chimici per la prevenzione della gravidanza possono non essere adatti per coloro che non li usino in modo corretto e costante, poiché vi è un rischio relativamente elevato di fallimenti in corso di uso tipico;
3) È comunque importante che l'utente se ne possa facilmente fornire e li usi con sistematicità durante i rapporti.
Per il condom maschile di lattice va esclusa l'allergia a questa sostanza (categoria 3). Vanno escluse anche le allergie per le sostanze lubrificanti e per gli spermicidi.
Per il diaframma vanno esclusi una anamnesi di sindrome da shock tossico (TSS), l'allergia al lattice ed agli spermicidi, alterazioni anatomiche capaci di interferire in un regolare posizionamento del mezzo, il rischio elevato per HIV/AIDS (categoria 3). Vanno anche tenuti in considerazione una gravidanza recente entro 6-12 settimane, la parità, la presenza di disturbi valvolari cardiaci complicati, la presenza di infezioni urinarie (categoria 2).
Per gli spermicidi va posta attenzione all'uso nelle persone ad alto rischio di HIV, e nelle persone HIV/AIDS positive (categoria 4). Qualche precauzione all'uso andrebbe tenuta presente se c'è un tumore al collo dell'utero, se c'e allergia allo spermicida, se l'eventuale gravidanza fosse ad alto rischio (categoria 2).
Non sono necessari particolari controlli medici, anche se il consiglio sull'uso di questi metodi può diventare una ottima occasione di informazione ed eventualmente di controllo.

La discussione attorno a questi metodi
anticoncezionali

La relazione tra contraccezione meccanica-
chimica e le malattie a trasmissione sessuale
L'utilizzo di questi mezzi anticoncezionali sta suscitando da parecchi anni un dibattito piuttosto acceso da diversi punti di vista. In particolare vi è chi sostiene che se non difendono dalle MST tanto vale chiedere alla gente di dedicarsi alla astinenza, la quale invece sarebbe di sicura efficacia contro le MST. L'unico problema vero è che la sessualità, è un elemento biologico basale incomprimibile.
In particolare il problema è stato posto negli USA dove il NIH nel giugno 2000 organizzò un workshop per verificare l'efficacia del condom contro otto MST: HIV. Gonorrea, clamidia, sifilide, cancroide (ulcera molle), trichomoniasi, herpes genitale, HPV. La conclusione fu che un corretto uso del condom previene la trasmissione donnauomo di HIV e gonorrea, ma vi è anche una elevata probabilità di efficacia contro altre malattie da secrezione vaginale, come la clamidia ed il trichomonas, così come da malattie da contatto pelle-pelle, quali sono herpes genitale, la sifilide, il cancroide, e l'HPV. Ovviamente, se l'infezione è presente in area genitale non protetta dal condom, la trasmissione dell'infezione può ugualmente avvenire (4).
In un gruppo molto consistente di prostitute studiate ad Abidjan, in Costa d'Avorio, nel corso di molti anni, si è visto che l'aumento nell'utilizzo del condom corrispondeva ad una riduzione della prevalenza dell'HIV e di altre MST. L'uso del condom all'ultimo giorno di lavoro valutato era salito dal 20% nel 1992 al 78% nel 1998 ed all'85% nel 2002. La prevalenza dell'HIV era scesa dal 89% nel 1992 al 32% nel 1998. Le donne HIV-1 e HIV-2 positive erano diminuite dal 42% nel 1992 all'8% nel 1998 (10).

Il condom
L'uso di metodi anticoncezionali più moderni ne ha un po' eclissato il ruolo, ma il condom rimane il metodo preferito dal 10% delle coppie in Europa e Nord America, dal 42% delle coppie in Giappone, ove è ancora il metodo principe, e solo dal 3% delle coppie nei paesi in via di sviluppo (20) (vedi anche Tab. 1). Le ragioni alla base di questo diverso utilizzo sono economiche e culturali, e purtroppo si correlano anche con la diffusione delle MST, incluso l'HIV.
Il problema è particolarmente drammatico tra le teenagers di parecchie nazioni africane, dove fino al 20% delle coppie è HIV-discordante. In 30 nazioni con epidemia generalizzata la percentuale di coppie che usa il condom è rimasta stabile all'8% tra il 1983 ed il 1997, e non vi sono segni di cambiamento in questi ultimi anni (6).
In queste situazioni occorre ovviamente superare il legame psicologico tra condom, sesso illecito e MST, che ne limita l'uso all'interno della coppia, come elemento dimostrativo di possibile infedeltà. Vi sono comunque percezioni che l'introduzione dell'uso stabile del condom dentro la coppia sposata o coabitante stia divenendo un fatto più diffuso.

Dual protection
La contemporanea doppia protezione contro le gravidanze non desiderate e contro le MST si può ottenere solo in due modi, o con l'uso combinato del condom e di un altro metodo anticoncezionale (di barriera, ormonale, intrauterino), o con il condom da solo. Ovviamente vanno bilanciati rischi e benefici delle scelte proposte in relazione con la situazione della donna e della coppia (essere o meno a rischio di qualche MST, di quale MST si parla, stabilità o meno della coppia, eventuale gravidanza accettata/no, se la eventuale gravidanza sia a rischio o meno, ecc.).
In condizioni di uso perfetto il rischio annuale di gravidanza con il condom è del 2%, che diventa il 10-15% con un uso tipico, che è almeno il doppio dell'uso tipico dei CO, che è il 5-8%.
Un ulteriore svantaggio del condom è la difficoltà a mantenerne un uso sistematico e prolungato nel tempo, se non vi è una specifica convinzione di coppia.
Una analisi dei dati di 16 nazioni a basso rischio di HIV ha dimostrato come il 60% dellecoppie sposate abbandoni il metodo entro un anno, per desiderio di un metodo a maggiore protezione, per difficoltà nella gestione, perché non gradito al partner (1). Potrebbe in effetti essere che, in nazioni a più elevato rischio di HIV, vi sia una maggiore perseveranza nell'uso.
Una protezione a doppia strategia presenta anche altri svantaggi, oltre al costo economico della gestione di due metodi. Se la protezione dalla gravidanza è già garantita da un altro metodo (pillola, metodi iniettabili, IUD-IUS) risulta più difficile ottenere l'uso del condom, sia per motivazioni sul versante maschile (attitudini del maschio; il maschio è l'acquirente più grosso di condom) che su quello femminile (sua capacità di persuasione; la donna è la più indifesa), e la protezione contro le MST si abbassa. In questa direzione l'attività di informazione dei professionisti della salute è di fondamentale importanza (16).
Comunque un uso corretto e costante del condom insieme con la contraccezione ormonale è raccomandabile alle donne a rischio di MST e gravidanza, in particolare se hanno partners multipli, ed a maggior ragione sapendo che la via principale di trasmissione dell'HIV alle donne è quella del contatto eterosessuale.
Fondamentale per questo doppio impegno è lo sviluppo di uno sforzo educativo capace di far superare alla coppia un atteggiamento negativo verso il condom ed ambivalente verso la prevenzione, ma anche di sviluppare nella donna la sua capacità di negoziazione all'interno della coppia (18).
In realtà c'è ampio spazio per operazioni di informazione e di prevenzione capaci di indurre comportamenti sessuali sicuri, in particolare nelle popolazioni ad alto rischio (2).

Condom ed adolescenti
Un ulteriore argomento potrebbe essere che la disponibilità del condom potrebbe favorire l'aumento della attività sessuale tra gli adolescenti, che sono più fragili davanti alle MST ed all'HIV.
In realtà nonostante l'impegno nella prevenzione dell'AIDS tra gli adulti, l'infezione rimane abbastanza elevata sia tra i gay che tra gli adolescenti.
Uno studio pubblicato nel 1998 ha preso in considerazione un gruppo di studenti delle scuole superiori di New York con disponibilità di condoms a livello scolastico, raffrontandoli con un analogo gruppo di Chicago ove questa disponibilità non c'era. La disponibilità dei condom aveva un significativo effetto sull'utilizzo del condom all'ultimo rapporto, ma non influenzava in alcun modo la frequenza dei rapporti. Inoltre l'incremento nell'uso del condom era decisamente migliore in quegli adolescenti che avevano avuto tre o più partners negli ultimi sei mesi, ed erano quindi ad alto rischio per MST (11).
Uno studio analogo effettuato a Boston aveva mostrato lo stesso risultato (19).
Complessivamente questi studi mostrano come gli adolescenti non percepiscano di essere a rischio per l'HIV nonostante facciano sesso senza protezione, e mostrano inoltre che la sola educazione sull'HIV ha poco impatto sui loro comportamenti.

Il diaframma vaginale
con o senza spermicida
È aperto un dibattito sul fatto che l'uso associato dello spermicida possa aumentare il livello di sicurezza anticoncezionale. Molte donne trovano scomoda in realtà l'aggiunta dello spermicida.
Vi sono inoltre dimostrazioni che gli spermicidi possano favorire le cistiti alterando al flora batterica vaginale, in particolare favorendo un ipersviluppo di E.Coli (13). Alla luce di questo alcuni autori hanno consigliato l'uso del diaframma senza lo spermicida, affermando che la sostanza chimica non aggiunge ulteriore protezione anticoncezionale (8).
Uno studio Cochrane ha cercato di valutare questo aspetto (7). Tra quelli analizzati, solo un trial ha potuto essere preso in considerazione, ma era di scarsa potenza. Comunque la differenza di gravidanze tra aggiunta o meno di spermicida (21% vs 29%) era modesta e non tale da permettere conclusioni definitive.

La contraccezione chimica: vantaggi,
svantaggi, efficacia
Gli spermicidi sono sostanze utilizzate per prevenire la fecondazione uccidendo od inattivando gli spermatozoi quando questi entrino nel tratto genitale femminile. Si tratta abitualmente di sostanze surfattanti, il più noto dei quali è il 9-nonoxinolo (N-9), che viene utilizzato alla dose di 52.5-230 mg di agente attivo per ogni applicazione; ma si utilizzano anche l'octoxinolo, il menfegolo, il benzalconio cloruro (5). Queste sostanze sono citotossiche, poiché sciolgono la componente lipidica della membrana cellulare degli spermatozoi, determinandone inattivazione o morte.Vanno inseriti 10- 30 minuti prima del rapporto e mantengono una efficacia protettiva da una ad 8 ore, a seconda che siano veicolati con supposte o tavolette (un'ora) piuttosto che gel, creme, schiume.
L'efficacia dello spermicida usato da solo varia ampiamente; da 5% a 50% delle utilizzatrici restano gravide entro un anno (5) (vedi anche Tab. 2).
Il più importante svantaggio di questo metodo è che oggi in Italia non si trovano più spermicidi, poiché rimossi dal mercato alcuni anni fa'.
I vantaggi sono rappresentati dal fatto che sono acquistabili a relativamente basso costo come OTC, che non vi è assorbimento sistemico, che sono semplici da usare sotto controllo diretto della donna.
Alcuni studi in vitro avevano evidenziato una possibile azione contro le MST (14), ma dati clinici più recenti non lo confermano (21).

L'uso del condom e le MST
Uno studio recente ha valutato in modo specifico l'uso del condom in un gruppo di utenti di una clinica per MST ad alto rischio per clamidia.
Il 13.3% delle regolari utilizzatrici del condom furono diagnosticate con infezione da clamidia, mentre la percentuale saliva al 34.4% nelle utilizzatrici non regolari; il rischio relativo di clamidia nelle utilizzatrici regolari risultava di 0.10 (15). Si può quindi concludere che: un uso costante del condom in lattice riduce significativamente il rischio di infezione da HIV in uomini e donne, e di gonorrea nell'uomo; studi in laboratorio hanno stabilito l'impermeabilità del condom maschile in lattice agli agenti infettivi contenuti nelle secrezioni genitali, inclusi i virus più piccoli; il condom maschile può essere meno efficace nel proteggere da quelle MST che vengono trasmesse per contatto pelle-pelle, poiché le aree infette possono non essere protette dal condom.

Conclusioni
I mezzi meccanici presentano buone capacità di difesa contro le gravidanze non desiderate, purché vengano utilizzati costantemente ed in modo corretto.
I mezzi meccanici hanno certamente buona capacità di difesa contro le MST dalle secrezioni vaginali, purché vengano utilizzati costantemente ed in modo corretto, ma non possono difendere totalmente dalle MST da contatto pelle-pelle, quando il contatto avvenga in aree non protette/scoperte dal condom.
I mezzi chimici non sono in grado di difendere dalle MST, anzi un loro uso ripetuto le potrebbe favorire per una loro azione lesiva sulle mucose.
I mezzi chimici non vanno usati per via rettale.
Non va dimenticato che una doppia protezione dalla gravidanza non desiderata e dalle MST può essere esercitata solo dal condom o dal condom associato ad un altro metodo, ormonale o meccanico (contraccezione ormonale orale, vaginale, transdermica, iniettiva; IUD; altro); la doppia protezione va generalmente raccomandata in coppie presumibilmente a rischio per MST, ed in particolare nelle coppie non stabili e nelle adolescenti.
Bibliografia
1) Ali M., Cleland J., Shah I.,"Condom use within marriage: a neglected HIV intervention ", WHO Bull., 82, 180-186, 2004.
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17) Population Reference Bureau (PRB), "Family Planning Worldwide Data Sheet", Washington, 2002 (www.prb.org).
18) Sangi-Haghpeykar H., Poster S.F., Poindexter III A.N., "Consistency of condom use among low-income hormonal contraceptive users", Perspective on Sexual and Reproductive Health, 37,4, 184-191, 2005.
19) Sellers D.E., McGraw S.A., McKinlay J.B., et Al., "Does the promotion and distribution of condoms increase teen sexual activity ? Evidence from an HIV prevention program for Latino youth", Am.J.Public Health, 84, 1952-1958, 1994.
20) United Nations Population Division, "World Contraceptive Use 2003", New York, United Nations, 2003 (http:// www.un.org/esa/population/unpop.htm).
21) Van Damme L., Ramjee G., Alary M., et Al., "Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a randomized controlled trial", Lancet, 360, 971-977, 2002.
22) WHO,"Medical eligibilty criteria for contraceptive use", Third edition,WHO, Geneva, 2003.

Tabella 1 - Pianificazione familiare nelle diverse aree del mondo (% coppie in età fertile)