Introduzione
Nel 2003 il gruppo di lavoro del WHO (World Health Organization) ha pubblicato la nuova edizione di un importante documento dal titolo "Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraception". La prima edizione di questo documento pubblicato nel 1996 ha avuto un forte impatto clinico ed ha rappresentato per molti Paesi il riferimento per la stesura di linee guida nazionali nella pianificazione familiare. Il processo da cui origina ha previsto inizialmente il confronto dei criteri di eligibilità utilizzati da diverse organizzazioni per la prescrizione dei sistemi contraccettivi disponibili. Successivamente un gruppo di esperti internazionali ha revisionato e razionalizzato le evidenze cliniche ed epidemiologiche sulla sicurezza dei vari metodi per soppesarne rischi e benefici di utilizzo nelle specifiche condizioni di salute della popolazione. Infine le raccomandazioni sono state schematizzate in una serie di tabelle in cui ogni metodo contraccettivo è stato combinato ad una lista di condizioni o di patologie cliniche e poi inquadrato in una delle quattro categorie di classificazione:1-4.
Questo documento pubblicato dal WHO non ha lo scopo di produrre delle rigide linee guida ma di fornire al medico delle raccomandazioni aggiornate sui criteri di eligibilità dei diversi contraccettivi. Conseguentemente anche la paziente potrà ricevere un'informazione adeguata al fine di svolgere una scelta consapevole e volontaria sul metodo di pianificazione familiare più adatto alla sua condizione, anche in considerazione di criteri non strettamente clinici.
Caratteristiche personali
e storia riproduttiva
In assenza di altre condizioni cliniche l'utilizzo di contraccettivi ormonali combinati è sicuro nelle pazienti di età < 40 aa, mentre i contraccettivi a base di solo progestinico possono essere somministrati in modo sicuro fino ai 45 aa (classe 1).
Al contrario Cu-IUD (Intrauterine-device al rame) e LNG-IUD (Intrauterine-device medicato al Levonorgestrel) sono generalmente meno utilizzabili nelle pazienti di età < 20 aa. e nelle nullipare (classe 2). Diversamente la parità non condiziona la scelta di alcun metodo.
Nel post-partum una paziente che non allatta potrà utilizzare fin da subito contraccettivi ormonali a base di soli progestinici (classe 1) ma non combinazioni estro-progestiniche (classe 3), mentre dopo 21 gg potrà utilizzare tutti i contraccettivi ormonali. Nel post-partum di una paziente che allatta non devono essere prescritti tutti i contraccettivi ormonali nelle prime 6 settimane (classe 3-4), nel periodo fra 6 settimane e 6 mesi non vanno utilizzati i contraccettivi combinati (classe 3) mentre possono essere prescritti quelli con soli progestinici (classe1), dopo i 6 mesi le formulazioni contenenti estrogeni possono eventualmente essere prescritte (classe 2). Non dovrebbero essere inseriti IUD prima delle 4 settimane dal parto, inoltre non devono essere utilizzati nel caso di infezioni puerperali (classe 4).
Anche nel caso di post-aborto settico non dovrebbero essere utilizzati IUD (classe 4), diversamente la scelta dei diversi metodi è sovrapponibile.
Dopo gravidanza ectopica o dopo intervento chirurgico ginecologico (incluso taglio cesareo) non vi sono restrizioni sulla scelta del tipo di contraccettivo.
Rischio cardiovascolare
I contraccettivi ormonali combinati vanno prescritti con maggiore cautela nelle pazienti fumatrici; in particolare per le pazienti di età < 35 aa. fumatrici questi sono meno indicati (classe 2), per le pazienti di età > 35 aa. che fumano meno di 15 sig/die sono sconsigliati (classe 3) infine per le pazienti di età > 35 aa. che fumano più di 15 sig/die sono controindicati (classe 4). Al contrario gli altri metodi contraccettivi possono essere prescritti indifferentemente.
Nelle donne con un BMI > 30 kg/m2 l'utilizzo di formulazioni estro-progestiniche è generalmente possibile (classe 2), ma gli altri metodi sono maggiormente sicuri (classe 1).
Prima della prescrizione di un contraccettivo ormonale è strettamente necessario effettuare una valutazione della pressione arteriosa.
La sola documentazione di ipertensione in gravidanza non controindica l'assunzione di estro-progestinici (classe 2) se i valori di PA sono controllati e sono nella norma. Pazienti con storia personale di ipertensione arteriosa (compresa ipertensione in gravidanza) i cui valori pressori non possono essere valutati dovrebbero evitare l'assunzione di contraccettivi combinati (classe 3), possono generalmente assumere contraccettivi contenenti progestinici incluso LNGIUD (classe 2). Le pazienti con ipertensione i cui valori siano PAd < 100 e PAs <160 mmHg dovrebbero evitare l'utilizzo di contraccettivi combinati (classe 3) mentre possono utilizzare gli altri contraccettivi (classe 1), mentre le pazienti con valori di PAd >100 e PAs >160 mmHg non devono assolutamente utilizzare contraccettivi combinati (classe 4), possono eventualmente utilizzare contraccettivi contenenti solo progestinici (classe 2).
Per le pazienti con ipertensione associata a disturbi vascolari o ad altri fattori di rischio come età > 35 aa, fumo, diabete è assolutamente controindicato l'utilizzo di contraccettivi orali combinati (classe 4), mentre possono generalmente essere prescritti gli altri metodi contraccettivi (classe 1).
La prescrizione di contraccettivi ormonali combinati è inoltre controindicata nelle donne con storia personale di ictus ischemico o di infarto miocardio (classe 4). In queste pazienti può essere iniziato l'utilizzo di contraccettivi contenenti progestinici incluso IUD-LNG (classe 2), mentre dovrebbe essere evitata la prosecuzione di terapia con qualora l'evento si verifichi durante il loro l'utilizzo (classe 3).
Nel caso in cui siano note dislipidemie, per le quali comunque non è necessario effettuare valutazioni di screening, l'utilizzo di contraccettivi combinati è possibile (classe 2-3), mentre l'utilizzo di progestinici è generalmente consentito (classe 2).
In tutte queste categorie di pazienti l'utilizzo di Cu-IUD è ritenuto sicuro, pertanto può sempre essere prescritto (classe1).
Pazienti portatrici di valvulopatie cardiache non complicate possono scegliere tutti metodi contraccettivi (classi 2-1), mentre in caso di valvulopatie complicate è controindicato l'utilizzo di estro-progestinici (classe 4), è indicato l'utilizzo di contraccettivi contenenti progestinici (classe 1), ed è generalmente sicuro l'utilizzo dei due tipi di IUD (classe 2).
Trombosi venosa profonda
ed embolia polmonare
In caso di anamnesi personale positiva per trombosi venosa profonda o per embolia polmonare è da evitare in modo assoluto l'utilizzo di formulazioni estro-progestiche (classe 4), le formulazioni con soli progestinici incluso IUD-LNG dovrebbero essere evitate in caso di episodio in atto (classe 3) mentre possono essere generalmente essere utilizzate in caso di storia pregressa (classe 2). In caso di anamnesi familiare positiva per trombosi venosa possono essere utilizzati tutti i metodi contraccettivi (classe 1-2).
Qualora una paziente debba sottoporsi ad interventi di chirurgia maggiore con prolungata immobilizzazione non deve assolutamente assumere estro-progestinici (classe 4), mentre può utilizzare gli altri metodi (classe 2), qualora non sia necessaria un'immobilizzazione prolungata la paziente può utilizzare i diversi metodi (classi 1-2). Gli interventi di chirurgia minore non prevedono raccomandazioni. In tutti questi casi l'inserimento di Cu-IUD è sicuro.
La presenza di vene varicose non determina alcuna restrizione nella scelta dei vari contraccettivi ed il riscontro di episodi di tromboflebite superficiale generalmente non comporta importanti restrizioni di scelta (classi 1-2).
Va ricordato che prima della prescrizione dei contraccettivi ormonali non è necessario effettuare esami di screening di valutazione del rischio tromboembolico, ma qualora siano note trombofilie congenite è controindicato l'utilizzo di contraccettivi combinati (classe 4), mentre possono generalmente essere utilizzati contraccettivi contenenti solo progestinici (classe 2).
Condizioni neurologiche
Le donne che soffrono di cefalea non di tipo emicrania possono utilizzare qualunque sistema contraccettivo. Nelle donne che soffrono di emicrania senz'aura si deve prestare una maggiore cautela nella somministrazione dei contraccettivi ormonali. Infatti le donne di età < 35 aa. possono generalmente iniziare ad utilizzare un contraccettivo combinato (classe 2), ma dovrebbero sospenderne l'utilizzo qualora vi sia un peggioramento della sintomatologia (classe 3), mentre alle donne emicraniche con età > 35 aa. non dovrebbero essere prescritti contraccettivi combinati (classi 3-4). In queste donne i contraccettivi orali a base di solo progestinico possono essere prescritti in modo sicuro (classi 1-2).
Nelle donne che soffrono di emicrania con aura la prescrizione di formulazioni estro-progestiniche è controindicata (classe 4), mentre il peggioramento della sintomatologia comporta l'interruzione dell'utilizzo anche di contraccettivi a base di soli progestinici (classe 3).
Le pazienti affette da epilessia o da disordini depressivi non hanno restrizioni sull'utilizzo dei diversi metodi contraccettivi.
Patologie dell'apparato riproduttivo
Alle donne con irregolarità mestruali possono essere prescritti i contraccettivi ormonali combinati (classe 1), i contraccettivi con solo progestinico (classe 2) o i dispositivi intrauterini (classe 1), in particolare in caso di menometrorragie è più indicato l'inserimento di LNG-IUD (classe 1).
In caso di perdite ematiche vaginali sospette tutti i contraccettivi devono essere prescritti con maggiore cautela prima di una valutazione clinica, in particolare è controindicato l'inserimento di IUD (classe 4).
Le pazienti con dismenorrea, con endometriosi e con cisti ovariche benigne non presentano limitazioni all'utilizzo dei diversi sistemi contraccettivi. La presenza di fibromi uterini o di anomalie anatomiche non rappresentano una restrizione all'utilizzo di alcun metodo, solo qualora vi sia una distorsione della cavità endometriale è controindicato l'inserimento di IUD (classe 4).
Neoplasie
Nelle pazienti con patologie degenerative del trofoblasto benigne o maligne è controindicato l'utilizzo di IUD (classe 3-4).
In presenza di ectropion cervicale non vi è nessuna limitazione alla prescrizione di tutti i contraccettivi. In presenza di neoplasia cervicale intraepiteliale o di cancro cervicale è meno indicato l'utilizzo di contraccettivi ormonali combinati (classe 2), mentre è sicuro l'utilizzo di contraccettivi con solo progestinico (classe 1). La somministrazione di tutti i contraccettivi ormonali è sicura con diagnosi di carcinoma ovario o endometriale (classe 1). Il nuovo inserimento di IUD va evitato nel caso di diagnosi di cancro cervicale o endometriale (classe 4) mentre è sconsigliato nel caso di cancro ovarico (classe 3), ma in questi casi ne può essere proseguito l'utilizzo (classe 2).
Il riscontro di una neoformazione di dubbia diagnosi a livello mammario generalmente non controindica l'utilizzo dei diversi metodi contraccettivi anche ormonali (classe 2), mentre nel caso di neoformazione mammaria benigna o di familiarità per carcinoma mammario non vi è nessuna limitazione sui contraccettivi.Al contrario in caso carcinoma mammario in atto è assolutamente controindicata la prescrizione di qualunque metodo contraccettivo ormonale (classe 4) e anche nel caso pregressa questi andrebbero evitati (classe 3). In questi casi l'utilizzo di Cu- IUD è sicuro (classe 1).
Infezioni
Una donna con anamnesi positiva per infezioni pelviche (PID) con successiva gravidanza non presenta fattori limitanti nella prescrizione di contraccettivi, se la donna è nullipara è meno indicanto l'utilizzo di IUD (classe 2). Quando viene posta diagnosi di infezione pelvica, di cervicite purulenta o di infezione da Clamidia o Gonorrea corrente è controindicato il nuovo inserimento di IUD, ma ne può essere proseguito l'utilizzo (classe 2).
In caso di altre malattie sessualmente trasmesse, di vaginiti e di infezione da HIV l'utilizzo di contraccettivi è sicuro (classe 1), mentre sono meno indicati i dispositivi intrauterini (classe 2).
Le malattie sessualmente trasmesse possono essere prevenute solamente con metodi contraccettivi di barriera, quali il condom.
Disturbi endocrini
Le donne con pregressa storia di diabete gestazionale possono usare indifferentemente tutti i sistemi contraccettivi, le donne con diabete di tipo I o di tipo II non complicato possono generalmente usare contraccettivi ormonali (classe 2). In caso di diagnosi di diabete da più di 20 aa. o di diabete complicato da vasculopatie, retinopatie, nefropatie è controindicata la prescrizione di formulazioni estro-progestiniche (classe 3-4), mentre è generalmente indicata la prescrizione di contraccettivi contenenti solo progestinici (classe 2). Le donne con diabete possono sempre utilizzare Cu-IUD (classe 1).
In presenza di disordini tiroidei come gozzo, ipertiroidismo, ipotiroismo non vi sono restrizioni nella prescrizione dei diversi metodi contraccettivi.
Disturbi gastrointestinali
Le pazienti con calcolosi della colecisti già sottoposte a colecistectomia o asintomatiche possono generalmente utilizzare tutti i tipi di contraccettivo (classe 2), mentre nelle pazienti sintomatiche o in terapia medica è sconsigliato l'utilizzo di formulazioni estro-progestiniche (classe 3).
Nelle donne con pregressa colelitiasi in gravidanza è sicuro l'utilizzo dei diversi contraccettivi (classe 1-2), nelle donne con pregressa colelitiasi associata a contraccettivi combinati è sconsigliato l'utilizzo di queste formulazioni (classe 3).
Le donne portatrici di epatiti virali non hanno alcuna limitazione di prescrizione, invece non dovrebbero essere prescritti contraccettivi ormonali nelle donne con epatiti attive con degenerazione della funzionalità epatica (classe 3-4). In pazienti con diagnosi di cirrosi di grado moderato compensata non dovrebbero essere somministrate formulazioni estro-progestiniche (classe 3). In caso di cirrosi di grado severo con alterata funzionalità epatica e di tumori epatici benigni o maligni sono assolutamente controindicate formulazioni estro-progestiniche (classe 4) e sono sconsigliate formulazioni a base di progestinico (classe 3).
In tutte queste condizioni cliniche è sempre sicuro l'uso di Cu-IUD.
Interazioni farmacologiche
Non dovrebbero essere prescritti contraccettivi ormonali alle pazienti che assumono cronicamente anticonvulsivanti (fenitoina, carbamazepina, barbiturici) ne alle pazienti che in terapia con rifampicina a causa di un meccanismo di induzione enzimatica da parte di questi preparati sui contraccettivi ormonali, che conseguentemente hanno un'efficacia ridotta (classe 3).
L'assunzione di altri antibiotici non rappresenta una restrizione di scelta, mentre in caso di assunzione di griseofulvina è meno indicato l'uso di preparati ormonali (classe 2).
Alle pazienti in terapia antiretrovirale è generalmente consentito l'utilizzo di contraccettivi ormonali (classe 2), mentre è sconsigliato il nuovo inserimento di IUD (classe 3).
Conclusioni
Queste classificazioni hanno lo scopo di orientare il medico nella scelta del metodo di pianificazione familiare più indicato per la paziente in base alle sue condizioni di salute ed alle sue esigenze.
Prima della prescrizione di un qualsiasi metodo contraccettivo è fondamentale l'esecuzione di un'approfondita anamnesi che consente nella maggior parte dei casi di valutare le condizioni cliniche, le patologie concomitanti e i fattori di rischio per ogni specifico sistema contraccettivo. Secondo le raccomandazioni del WHO non è necessario effettuare esami ematochimici di screening sulla popolazione generale se non vi sono situazioni anamnestiche specifiche che lo richiedano, mentre è fondamentale effettuare la misurazione della pressione arteriosa.
Bibliografia
1) World Health Organization. Reproductive Health and Research. "Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraception" Third edition, Geneve, 2004.
2) Spitzer WO. "Oral contraceptives and cardiovascular outcomes: cause or bias?" Contraception 2000; 62: 3S-9S.
3) Zieman M."The introduction of a transdermal hormonal contraceptive (Ortho Evra/ Evra) l system: the analysis of pooled data" Fertil. Steril. 2002; 77: S1-S2
4) Roumen FJME; Apter D, Mulders TMT, Dieben TOM. "Efficacy, tolerability and acceptability of a novel vaginal ring releasing etonorgestrel and ethinyl oestradiol" Hum Reprod 2001; 16: 469-475.
5) Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M."Safety concerns and health benefits associated with oral contraceptives" Am J Obstet Gynecol 2004; 190:S5-S22.
Schema di classificazione del WHO
Categorie di classificazione Interpretazione clinica
1. Condizione in cui non vi sono restrizioni Uso del metodo in ogni circostanza
per l'uso del metodo contraccettivo
2. Condizione in cui i benefici dell'uso Generalmente si può utilizzare il metodo
del metodo superano i rischi teorici o dimostrati
3. Condizione in cui i rischi teorici o dimostrati L'uso del metodo non è raccomandato
dell'uso del metodo superano i vantaggi a meno che altri metodi più appropriati
non siano utilizzabili
4. Condizione che rappresenta un rischio
per la salute inaccettabile se viene utilizzato Il metodo non deve essere utilizzato
il metodo
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