La regolazione naturale della fertilità



LA REGOLAZIONE NATURALE DELLA FERTILITÀ

D.ssa Elena Giacchi*, Aurora Saporosi*
*Centro Studi per la Regolazione Naturale della Fertilità - Università Cattolica del S. Cuore, Roma.


La regolazione naturale della fertilità viene spesso impropriamente confusa con un tipo di contraccezione "ecologica" non dannosa per l'organismo, in quanto non altera i ritmi biologici di fertilità. I metodi naturali, in realtà, non sono tecniche contraccettive ma metodi diagnostici per la conoscenza della fertilità che non si limitano a trasmettere nozioni teoriche sulla fisiologia del ciclo mestruale; essi consentono alla donna di individuare la presenza o assenza della fertilità nel proprio ciclo mestruale, attraverso la rilevazione di segni e sintomi naturali, che la rivelano.
Questa conoscenza della propria fertilità è fondamentale per sviluppare consapevolezza e apprezzamento per il suo significato e valore, sia per la donna sia per la coppia.
Oggi è frequente rilevare un atteggiamento conflittuale nei confronti della fertilità: spesso è percepita come una malattia da cui difendersi o, all'opposto, come un diritto da esigere ad ogni costo. In questo contesto, la proposta dei metodi naturali costituisce uno strumento efficace per far riscoprire la fertilità come un dono prezioso, che può essere adeguatamente conosciuto e salvaguardato.
L'acquisizione della consapevolezza della fertilità ed infertilità della donna ha una particolare rilevanza socio-sanitaria soprattutto al giorno d'oggi, in cui la medicina si trova sempre più sollecitata ad affrontare le problematiche connesse alla compromissione della capacità procreativa della coppia, e a cercare soluzioni adeguate al problema.
L'apprendimento dei metodi naturali può costituire innanzi tutto per adolescenti e giovani, un'opportunità di conoscere più approfonditamente il proprio corpo; ciò assume particolare importanza per uno sviluppo armonico dell'identità sessuale e l'acquisizione di un atteggiamento di responsabilità nei confronti della trasmissione della vita.
La possibilità di individuare, di giorno in giorno la presenza o l'assenza della fertilità attraverso i metodi naturali è poi utile nella vita di coppia per attuare con serenità una procreazione responsabile, nella scelta consapevole e libera, secondo le proprie esigenze, di aprirsi alla ricerca della gravidanza, oppure di rinviare o evitare il concepimento, qualora sussistano validi motivi per farlo.
I Metodi naturali più validi ed efficaci oggi disponibili sono il Metodo dell'Ovulazione-Billings (conosciuto più comunemente come Metodo Billings) e i Metodi Sintotermici.

Il Metodo Billings
Si basa sulla rilevazione da parte della donna del sintomo del muco cervicale, a livello vulvare.
In ogni donna che sia fertile l'ovulazione è sempre preceduta e accompagnata da una particolare secrezione di muco dal collo dell'utero.
Questa secrezione costituisce un indicatore attendibile dell'attività ovarica e dell'ovulazione, in quanto il suo andamento caratteristico e le sue modificazioni ultrastrutturali (muco G, L, S, P, individuati da Odeblad), rispecchiano fedelmente sia la produzione degli estrogeni durante la fase dello sviluppo follicolare, sia la secrezione di progesterone conseguente al verificarsi dell'ovulazione.
Il muco cervicale è anche un fattore indispensabile per la fertilità della coppia. Esso, infatti, svolge un ruolo determinante per la sopravvivenza degli spermatozoi nell'organismo femminile, nell'impedire o favorire il loro passaggio attraverso il collo dell'utero, nel selezionare degli spermatozoi inadatti al concepimento, nel contribuire alla capacitazione spermatica.
I parametri fondamentali di riferimento del Metodo sono essenzialmente due: il Quadro Non Fertile di Base (QNFB) e il sintomo del Picco.

Il QNFB
Caratterizza la fase non fertile preovulatoria.
Connotazione peculiare di questo quadro di infertilità preovulatoria rilevabile dalla donna è l'invariabilità, che lo distingue dal quadro che si modifica (in evoluzione), espressione di potenziale fertilità.
Studi di Brown evidenziano che il QNFB è correlabile a livelli di estrogeni urinari al di sotto della soglia di 20 µg/24 ore, che esprimono uno stato di "relativa inattività ovarica.
Il QNFB è caratterizzato anche dalla presenza a livello della cervice uterina di una secrezione sfavorevole agli spermatozoi: il muco di tipo G individuato da Odeblad. Questo tipo di muco impedisce l'ingresso in utero degli spermatozoi, che esposti all'ambiente vaginale ostile sopravvivono per poco tempo e perdono rapidamente la loro capacità di fecondare la cellula uovo.
La prima, pur minima, modificazione rispetto al QNFB (rilevazione vulvare di muco denso e/o di sensazione di non più asciutto, di umido) caratterizza l'inizio del sintomo del muco, dovuto al superamento della suddetta soglia estrogenica, e segna l'inizio della fase di potenziale fertilità.
Parallelamente all'incremento degli estrogeni il sintomo del muco sviluppa caratteristiche di alta fertilità (una sensazione intensa di bagnato, di lubrificazione, accompagnata o meno dalla rilevazione visiva di un muco sempre più fluido ed acquoso). L'aumento dei livelli di pregnandiolo urinario al di sopra del livello di 1,5 mg/24 ore conseguente al verificarsi dell'ovulazione, determina un netto cambiamento del sintomo del muco, che consente alla donna di riconoscere il cosiddetto Picco del sintomo del muco.
Il Picco Viene definito Picco l'ultimo giorno di sensazione di lubrificazione, di bagnato, accompagnato o meno de rilevazione visiva di muco fluido.
L'identificazione del Picco è fondamentale non solo per stabilire l'inizio della fase non fertile post-ovulatoria (4° giorno dopo il Picco), ma anche per riconoscere il momento di massima fertilità del ciclo; il Picco, infatti, è in stretto rapporto temporale con l'ovulazione, ed è caratterizzato dalla presenza nella cervice di una secrezione con caratteristiche chimico-fisiche e strutturali più favorevoli alla penetrazione e sopravvivenza degli spermatozoi (muco di tipo S e muco P Secondo Odeblad).
L'identificazione del QNFB e la possibilità di distinguere l'andamento tipicamente ovulatorio del sintomo del muco (Picco), rispetto a quello determinato da una semplice fluttuazione estrogenica (assenza del Picco) consente l'uso del Metodo Billings anche in cicli irregolari o anovulatori, caratterizzati da un allungamento più o meno rilevante della fase preovulatoria del ciclo.

I Metodi Sintotermici
Utilizzano diversi segni e sintomi di fertilità, dando particolare importanza alla rilevazione della temperatura basale.
Per temperatura basale si intende quella temperatura misurata in condizioni ideali di completo riposo, al mattino, al risveglio, dopo alcune ore di sonno continuato e prima di intraprendere qualsiasi attività, rilevata per via rettale, vaginale oppure orale. La temperatura basale in un ciclo ovulatorio presenta un caratteristico andamento bifasico: rimane ad un livello basso dall'inizio del ciclo fino all'ovulazione; quindi, per effetto del progesterone prodotto dal corpo luteo sui centri termoregolatori ipotalamici, la temperatura si innalza di qualche decimo di grado e rimane ad un livello più alto fino all'arrivo della mestruazione successiva.
Il rialzo termico generalmente segue l'ovulazione, che si colloca circa 1-1,5 giorni prima del primo giorno di rialzo termico, con un range di variabilità da - 4 a + 2; pertanto la maggior parte degli Autori colloca la fine della fase fertile al 3° giorno di rialzo termico.
Non sempre però la curva termica presenta un chiaro rialzo termico: questo può essere graduale, a scalini, a denti di sega, ecc. per interpretare queste curve termiche atipiche sono stati messi a punto vari sistemi:"tre su sei", linea di copertura, linea media, CUSUM, ecc..
I metodi Sintotermici, associano alla rilevazione della temperatura basale anche l'osservazione del muco cervicale, le modificazioni di consistenza, apertura e posizione che il collo dell'utero presenta all'autoispezione, in relazione all'ovulazione, ed altri parametri e/o sintomi più soggettivi e variabili, quali: calcoli di previsione dell'inizio della fase fertile effettuati sulla base della lunghezza del ciclo più breve o del rialzo termico più precoce dell'anno precedente, dolore ovulatorio, spotting, ecc.
Esistono vari metodi Sintotermici che differiscono tra loro per modalità di valutazione del rialzo termico, importanza data ai vari segni e sintomi, diverse regole applicative.
Anche se alcuni studiosi segnalano l'importanza di tenere conto di tutti i suddetti segni e sintomi, la maggior parte dei metodi Sintotermici, per l'identificazione del periodo fertile si basa generalmente su tre parametri principali, costituiti da: calcoli di probabilità, muco cervicale e temperatura basale. In particolare per definire l'inizio del periodo fertile si fanno dei calcoli sulla base dei cicli precedenti, e/o e si tiene conto dell'inizio della secrezione del muco cervicale. Per valutare la fine del periodo fertile si fa riferimento alle indicazioni fornite dalla temperatura e dal muco, che si confermino a vicenda. Qualora i vari parametri non forniscano indicazioni sovrapponibili, in pratica, per l'identificazione dell'inizio del periodo fertile, viene consigliato di riferirsi alle indicazioni di fertilità che si verificano più precocemente, per la valutazione della fine del periodo fertile si fa riferimento a quelli che di verificano più tardivamente.
La valutazione dell'efficacia dei metodi naturali nell'evitare o rinviare la gravidanza, non può essere effettuata senza considerare la loro intrinseca differenza rispetto ai contraccettivi.
Nella valutazione statistica dell'efficacia dei mezzi contraccettivi si trova comunemente una distinzione tra efficacia conseguente ad un " uso perfetto", ed efficacia da "uso imperfetto", ossia in relazione all'influenza di vari fattori che ne possono condizionare i risultati; una gravidanza avvenuta durante l'uso di una tecnica contraccettiva può infatti essere attribuita al limite insito nella tecnica stessa o essere inerente alle sue modalità di uso (es: mancata assunzione di una pillola contraccettiva o un'interferenza farmacologica, espulsione spontanea dello IUD, ecc.).
Quando si valutano le gravidanze verificatesi durante l'uso dei metodi naturali, si possono riscontrare non solo concepimenti dovuti al limite biologico o ad errore nell'uso del metodo diagnostico impiegato (i tassi di gravidanze da errore di insegnamento/applicazione secondo Hilgers 1998 e WHO 1981 sono rispettivamente di 3,2- 3,9%), ma anche concepimenti conseguenti alla scelta consapevole della coppia di non seguire le regole del metodo (WHO 1981: tassi di gravidanza di 15.4). La coppia che usa i metodi naturali, infatti, non delega a mezzi esterni la responsabilità della procreazione, ma rimane sempre protagonista di ogni scelta, assumendosene in prima persona, la responsabilità.
Le valutazioni e le scelte effettuate dalla coppia possono mutare nel tempo; per questo motivo le gravidanze che avvengono per uso consapevole di giorni identificati come fertili, non possono essere automaticamente imputabili all'inefficacia del metodo ed incluse indiscriminatamente nella categoria delle gravidanze da uso "imperfetto" del metodo naturale, come di solito appare nella maggioranza degli studi pubblicati).A questo riguardo è indispensabile che nei Centri di insegnamento dei metodi naturali, soprattutto nei casi in cui sussistono motivi molto gravi per evitare un concepimento, si richiami l'attenzione delle coppie sulle conseguenze che derivano dalla libertà di scelta che il metodo naturale lascia loro, ossia che: trascurare le regole del metodo significa aprirsi effettivamente alla possibilità di un concepimento e richiede un'assunzione di responsabilità sia verso se stessi, sia nei confronti del figlio che potrebbe venire al mondo.
Il Metodo Billings e i Metodi Sintotermici quando vengono correttamente appresi ed applicati hanno una buona efficacia per distanziare/evitare la gravidanza, tenendo conto della valutazione WHO 2000, che considera efficaci i metodi che hanno tassi di gravidanza di 2-9%). I dati relativi agli studi più significativi degli anni '90 sono riportati nella Tabella 1.
Tabella 1. Studi recenti sull'efficacia dei metodi naturali moderni (Billings e Sintotermico), per distanziare/evitare la gravidanza; la valutazione è stata effettuata mediante life table.
La loro affidabilità è dovuta al fatto di basarsi sulla rilevazione di segni e sintomi di fertilità strettamente correlati all'andamento ormonale proprio di ciascun ciclo, a differenza del metodo del Ritmo (conosciuto anche come metodo del Calendario, di Ogino o di Ogino-Knaus), basato esclusivamente su calcoli statistici di probabilità.
È tuttavia obbligo avvertire le donne per cui una eventuale gravidanza rappresenti un inaccettabile rischio, della relativa inaffidabilità pratica dei metodi naturali (WHO, 2000).
Una recente pubblicazione (Gnoth 2003) riporta dei dati molto interessanti sull'uso dei metodi naturali moderni per la ricerca della gravidanza, da cui risulta che, in assenza di cause evidenti di sterilità, oltre il 90% delle coppie ottiene il concepimento entro tre cicli di uso dei giorni fertili, secondo le indicazioni del metodo naturale.
La scelta del metodo naturale per la pianificazione familiare mette in atto un particolare dinamismo all'interno della coppia. Entrambi i partners sono stimolati a condividere la responsabilità della procreazione, sviluppando una maggiore disponibilità al confronto, al dialogo, all'attenzione e al rispetto reciproco. Questi requisiti sono certamente importanti per una buona armonia coniugale e premessa importante per una consapevole apertura all'accoglienza della vita.
Da quanto detto finora si deduce facilmente che l'insegnamento dei Metodi Naturali non può limitarsi esclusivamente alla trasmissione di una "tecnica diagnostica", ma costituisce di per sé un momento formativo fondamentale per l'arricchimento, la crescita e la realizzazione umana della persona e della coppia, indipendentemente dalla ideologia, motivazione, esperienza precedente che le persone possano aver fatto.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità nella sua Guida alla organizzazione dei servizi per la regolazione naturale della fertilità, 1988, riconosce che i servizi di insegnamento dei metodi naturali sono principalmente educativi e che la chiave per il successo della loro realizzazione è quella di disporre di insegnanti competenti". In Italia, per tutelare la professionalità degli operatori che insegnano i metodi naturali, diplomati dalle specifiche Scuole di Formazione, nel 1991 si è costituita la Confederazione Italiana dei Centri per la Regolazione Naturale della Fertilità (www.confederazionemetodinaturali.it).
In conclusione è opportuna una riflessione sul ruolo degli operatori sanitari nel fornire un'adeguata informazione alle donne e alle coppie sugli strumenti disponibili per l'attuazione di una procreazione responsabile. Spesso si pensa che sia doveroso offrire un'informazione "asettica" sui vari strumenti a disposizione della coppia. In realtà l'informazione fornita è sempre condizionata in modo più o meno consapevole e rilevante dall'ampiezza delle conoscenze acquisite dagli operatori sanitari sui vari metodi di regolazione della fertilità, nonché dalla valutazione personale che essi hanno maturato sulla base dell'informazione ricavata, spesso sommaria o addirittura imprecisa.
Ciò fa riflettere sulla necessità di un maggiore impegno dell'Università a colmare il "vuoto formativo" sulla Regolazione Naturale della Fertilità per una più completa formazione professionale di quanti si preparano ad operare in ambito sociosanitario, in modo che nei futuri professionisti maturi la consapevolezza che la proposta dei metodi naturali è un "dovere deontologico" e rientra a pieno titolo nei programmi di educazione alla salute, e di prevenzione dell'infertilità.

Bibliografia
1) Barbato M. La Regolazione Naturale della Fertilità. Scienza, Cultura, Esperienza. CODIT, Milano 1993.
2) Billings EL, Brown JB, Billings JJ, Burger HG.
Symptoms and hormonal changes accompanying ovulation. Lancet 1972; 1 (7745): 282- 284.
3) Billings JJ. The validation of the Billings Ovulation Method by laboratory research and field trials". Acta Eur Fertil 1991; 22(1): 9-15.
4) Ecochard E, Boehringer H, Rabilloud M, Marret H. Br J Obst Gynecol 2001; 108(8): 822-829.
5) Odeblad E et Al. Proton magnetic relaxation times T1 and T2 for normal types of cervical secretions. Acta Obstet. Gynecol Scand 1984; 63 (7): 667-8.
6) Odeblad E. Cervical mucus and their functions. The Irish Colleges of Physicians and surgeons 1997.


Tabella 1 - Studi recenti sull'efficacia dei metodi naturali moderni (Billings e Sintotermico), per distanziare/evitare la gravidanza; la valutazione è stata effettuata mediante life table.

PAESE METODO N°COPPIE N°CICLI USO MESE DI USO TASSI DI GRAVIDANZE
12 1.02
perfetto
18 1.8
CINA* Billings 688 10.175
12 1.61
imperfetto
18 2.84
12 1.1
perfetto
21 1.5
INDIA** Billings 2.059 36.957
21 10.5
imperfetto
21 15.9
perfetto 12 0.0
EUROPA*** Sintotermico (multicentrico) 1.046 16.865
imperfetto 12 2.6-8.5*
Adv. Contracept. 1994; 10(03):195 ** Contraception 1996; 53:69-74 *** Adv. Contracept. 1999; 15:69-83